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1、社会单位消防安全“四个能力”建设达标验收申报表（重点单位）单位名称 行政区域单位地址 联系电话消防安全责任人 联系电话单位基本情况消防安全管理人 联系电话单位类型宾馆饭店 商场市场 公共娱乐场所医院、养老院、福利院、幼儿园 仓储物流单位小场所 学校 易燃易爆场所 社区 其他检 查 内 容 单位自评得分单位是否确定消防安全管理人（2 分）单位是否明确本单位每个岗位的消防安全责任（1 分）并落实员工熟悉掌握（1 分）单位是否制定检查制度（2 分）和巡查制度（2 分）单位是否每月组织实施防火检查（4 分） ，并完整填写防火检查记录（4 分）单位员工是否在班前、班后进行检查（2 分）单位是否落实巡查责
2、任及时发现火灾隐患（2 分）,并完整填写防火巡查记录（4 分）检查消除火灾隐患能力（30 分）检查巡查中发现的火灾隐患是否及时整改(3 分),整改期内的火灾隐患是否制定整改计划（3 分）单位是否按照相关规定建立专职消防队或志愿消防队（8 分）消防控制室值班制度是否落实（2 分） ，所有值班人员是否取得上岗证书（2 分）所有消防控制室值班人员是否掌握消防系统设备操作（2 分） ，掌握基本应急处置技能（2 分）单位是否制定灭火及疏散预案（2 分） ，并明确第一、第二灭火力量（2 分）单位是否定期进行灭火和应急疏散演练（4 分）单位员工是否熟记现场组织灭火应急演练的基本程序（3 分）组织扑救初起火灾
3、能力（30 分）单位员工是否掌握消防设施器材使用方法，会扑救初起火灾（3 分）单位员工是否掌握火场逃生自救基本技能（2 分） ，熟悉逃生路线和引导人员疏散程序（2 分）预案内是否明确每个楼层、疏散通道、安全出口等部位的疏散引导人员（3 分）组织人员疏散逃生能力（10 分） 疏散引导人员是否掌握基本的引导疏散技能（3 分）消防控制室、消防水泵房、室内外消火栓、灭火器、消防电梯、防排烟风机、水泵结合器等处是否设置规范、醒目的标识，或用文字、图例标明操作使用方法（10 分）重点部位、重要场所和疏散通道、安全出口是否设置“提示” 、 “禁止”类消防标识（6 分）是否在单位内醒目位置进行消防安全“三提示
4、”宣传（4 分）单位是否定期组织全体员工开展消防教育培训（3 分）新上岗和进入新岗位的员工是否经过岗前消防培训（3 分）消防宣传教育培训能力（30 分）单位员工掌握消防安全知识是否达到“三懂三会”要求（4 分）单位自评结论经检查自评，我单位消防安全“四个能力 ”建设得分为 分，现向上级部门提出验收申请。消防安全责任人签名：单位盖章：2010 年 月 日达标验收情况经检查验收，该单位消防安全“四个能力 ”建设评定为 。验收机构盖章：（防火委办公室）2010 年 月 日备注此表一式两份，正反面打印，由单位自评合格后（自评 85 分以上） ，向当地防火安全委员会办公室申报验收，经验收并填写验收结论后，一份向申报单位反馈，一份由验收机构存档。
