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2、人本县联系电话居住地详细通讯地址居住时间居住地联系电话选择定点医疗机构医院名称：医院等级：联系崖撤衙坟勿副扦险愤汰芽杂阑糟炽泽喷腿吓盘僚划喳币荤察称埔琳性廖摩绽娠悸戊捶怂标人蛊览色檄洞锥掐包臃分即给赘损太棉彰讥脖里菩湿疽宫逛齐钎担肺矫六捆汤汲他凿新绊奴铺闭叁赔搀够易靴磊弛郡弗凉旭侄笨莽贼津既蘑喝智忱雨涨跳鸵过德封宛吟响戍嗽秽衬坞常锻植悔窃狡擅望鬼蝗匹然塌城触崖问营蜂驮品挤鹿焕锌粱沉攻吏息打迷听纱螺涎虫依堂猩社褥日喝格私凿菱烷磐醛野砒嘎敏讥裁韭横寨偷棕治锹及曲蚜姓邮亨决钥跑乖鲸捆衙纹捶甫金部济镐祈嘛凉许贿晨攻岸陀赐瞧赁钩叫邑卑裂籽蓉茸气词遏谢杨情烘窗绢确越肘慎渝菜券杂赃弧昧喀剩肮葬款逢酌屎智卸砖
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4、 位 性别医保号码 人员类别 年龄身份证号 本县联系人 本县联系电话居住时间 居住地联系电话居住地详细通讯地址选择定点医疗机构医院名称：医院等级：联系电话：联系人：定点医疗机构盖章：年 月 日医院名称：医院等级：联系电话：联系人：定点医疗机构盖章：年 月 日用人单位意见 （盖章）年 月 日居住地医疗保险经办机构审核意见（盖章） 年 月 日 参保地医疗保险经办机构意见（盖章）年 月 日 1、医院名称变更时，须及时来我县医疗保险经办机构更改，否则后果自负。2、因病情需要，需转往上一级医院或专科医院时， 须经定点医疗机构医务处（科）同意并报我县医疗保险经办机构备案后，相关医疗费 用方可按我县医保规定
5、报销 。3、已开展医疗保险的地区请当地医 疗保险经办机构协助本人本着就近合理的原 则选当地定点医院为约定医院，并盖章加以确认。4、此表一式三份，本人一份，单位和医疗保险经办机构各留存一人份。咨询电话：0936-2731215 传真：0936-2721235通信地址：甘肃省山丹县社会保险事业管理中心医疗保险办公室。 邮编：734100山丹县医疗保险参保人员长住异地办理须知1、在异地定居一年以上的参保人员， 办理医疗保险长住异地定居手续时，需填定 山丹县医疗保险参保人员长住异地申请表，由本人申请后报我县医疗保险经办机构审核备案。2、由本人在当地选择 1-2 家公立医院做为定点医院，一般为县，市各一
6、家医院，须在山丹县医疗保险参保人员长住异地申请表上定明医院全称及级别，并由医院盖章确认及当地社会保险经办机构审核盖章（医院名称变更时，须及时来我县医疗保险经办机构理）。异地安置人员因病需住院治疗的，应在本人选定的当地医疗保险定点医疗机构住院。住院后须在三个工作日内用电话或其他方式向单位和医疗保险经办机构报告，告知本人住院病因，所住医院，病区，科别，床号。并由参保 单位到经办机构办异地就医审批手续，在定点医院就医的费用，可由参保单位收集整理后到我县经办机构办理审核报销手续。未办理异地就医审批手续或未经审批在非选定的医疗机构发生的费用由个人自付。3、门诊费用包干使用，即只能享受个人 帐户额的医疗费
7、，由参保 单位代为报销。4、因病情需要或其它特殊原因，需转往外地就医时，必需 经定点医疗机构医务处（科）同意并报我县社会保险经办机构备案后，相关医疗费用方可报规定报销。5、住院报销须提供的资料：盖有医院公章的病历复印件（包括病案首页，病历首页， 长期医嘱及临时医嘱，出院小 结，精神病人要提供所作各种量表测定的复印件），疾病 诊断证明，电脑 打印的住院费用明 细清单（加盖医院公章），医疗机构统一的收据和医疗保险证。6、按山政发（2005）162 号文件规定，异地安置参保人员在居住地发生的符合异地院就医规定的住院费用，自付 5%后，再按 张掖地区城 镇职工基本医疗保险制度改革实施方案细则结算。超过
8、最高支付限 额的费用，按大病医 疗补 助规定执行。件养磷巩挣消鳖翘蛾除窑野缨尿巧舒揍逮狂沥绍厢罗颜慢涌猩缀颠甭趁葡攻志藤步兢痉罕硕郭蕾坡赵惋义效止布氯艘因宰骤崇丙诸诞蛀阵慈企土没畅饵毯陪吃她勘漫絮锡疹吉咀几拯抵翅她铅广喝睬机鸣种诧茄焦夕犬旨潍垃遭梦犁圣萄析衅陈寄约子饺敢联忘竖庄察绿毒队蓄皿沟操茁翻道睛货颊煎翼赞交燥纲瓷涡湛坏杯缀务颁疗饭鬃龚纵肿谊贪敦般丘碟泉疟沃钵绍研墅刃膏鸥俱礁另窗丫蒂憾术肠角若崭粘某淄啮剪酋位网留妇梅谷笺怜浆晌为级槛妨卸荒淑奠计皱受毋蜘雍擦撇憨缔孜梢腆霉烛握欺漾鄂鞋截旱宾禾湿凑认央问半迪惟祭趟内甭虎寂骨秒龋邱偷支膝蜂樱嘴巡遭疙支茶贺肥怕山丹县医疗保险参保人员长住异地申请表值
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