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1、中国首家通过 ISO9001：2000 质量管理体系国际国内认证之专业财产保险公司 No：机动车辆保险投保单尊敬的客户，感谢您在我公司投保！为确保您的权益，以及方便我公司为您服务，请务必如实填写以下资料，否则您的权益可能因提供错误或不真实的资料而无法实现。投保情况 新投保业务 续保业务（上年保险单号： ）投保人 联系人及联系电话投保人地址及邮编 被保险人 联系人及联系电话工商登记号 组织机构代码被保险人地址及邮编 行驶证车主 同被保险人 其他 是否按揭车 否 是，我司 其它公司 贷款银行 车牌号码 厂牌 初 次 登 记 年 月 核定吨座位 座/ 吨新车购置价 型号 发动机号码 车架号码家用车
2、6 座以下客车 6 座至 9 座以下客车 0.75 吨以下货车党政机关、事业单位用车营运车 企业用车 6 座以下客车 6 座至 20 座以下客车 20 座以上客车 2 吨以下货车 2 至 10 吨货车 10 吨以上货车车辆使用性质类型国产进口 特种车 油罐车 气罐车 液罐车 冷藏车 起重车 装卸车 工程车 运钞车 监测车邮电车 消防车 清洁车 医疗车 救护车 集装箱 挂车 其他 保险期间 自 年 月 日零时起，至 年 月 日二十四时止，共 个月险别名称 保险金额责任限额（元） 费率 保险费（元）车辆损失险主险 第三者责任险 缩减保险责任范围系数 T8 1 （适用于车辆损失险和第三者责任险） 约
3、定增加自负额降低保费系数 T9 1 （适用于车辆损失险）约定自负额：500 元 1000 元 2000 元 5000 元已使用年限：1 年以内1 至 5 年 5 至 8 年8 至 10 年 10 年 以 上 浮动系数 D1 防盗装置：GPS GMS 电子 机械 无浮动系数 D2 固 定 停 放 场 所 ： 固 定 室 内 车 库 自用车位露天社会停车场 无浮动系数 D3 全车盗抢险绝对免赔率：20 30 40 绝对免赔额系数 1 玻璃单独破碎险 国产 进口 特种车防弹玻璃2 万 同车损险新增设备损失险设备明细及价格：DVD 机 1.2 万;音箱 0.8 万.车辆使用年限少于 3 年 车辆使用年
4、限 3 年及以上自燃损失险约定最高赔偿天数 天 约定日赔偿金额 元营运车修理期间停驶损失险10车身划痕损失险 保险金额为 5000 元，每次事故 2000 元约定最高赔偿天数 天 约定日赔偿金额： 50 元 100 元 150 元 200 元 300元家用车修理期间代步车费用险10 车 身 损 失 延 伸 港 （ 澳 ） 境 外险 港澳 境外 工 程 车 辆 作 业 车 身 损 失 险 车损险保费的 10附加险|车辆损失险类 特 种 车 辆 专 用 设 施 损 失 险 2.5专用设施明细及价格：车载货物碰撞致车身损失险 同车损险驾驶员 元人，乘客 元人核定座位 选择座位 投保乘客座位数 座 车
5、上人员责任险车上货物责任险 4车载货物掉落责任险 （1-10 万） 0.6无过失补偿责任险 （每次事故不超过 5 万元）5 万 0.6%（最低 100 元）责任险类油污清理费用责任险 累计最高赔偿限额为 2 万元 0.9免税车辆关税责任险 同车损险 1不计免赔特约险 主 险 保 费 的 20综合类 教练车附加险 主 险 保 费 的 10费率调整系数：单独投保（适用系数 T1T10） 团体投保（适用团体投保车辆保费调整系数）13602.58指定一名 指定两名 不指定主驾驶员姓名： 准驾车型： 驾驶证号：1.指定驾驶员系数 T1 副驾驶员姓名： 准驾车型： 驾驶证号：2.投保方式系数 T2 电话销
6、售 网上销售 兼业代理机构 专业代理机构 其他方式3.赔付记录系数 T3 上年未出险两年未出险 连续三年及三年以上未出险上年赔付率 50以上 其他4.行驶区域系数 T4 省内中国境内（不含西藏、青海、香港、澳门及台湾）中国境内（不含港澳台）5.忠诚折扣系数 T5 1 年以下 1-3 年 3-5 年 5-8 年 8 年以上6.完整的汽车保养记录系数 T6 有 无7.新 车 全 保 系 数 T7 有 无 （ 新 车 同 时 投 保 车 辆 损 失 险 和 第 三 者 责 任 险 ）8.被保险人多车投保系数 T10 同一被保险人一年内投保车辆数35 台 610 台 10 台以上9.团体投保车辆保费调
7、整系数 历史满期赔付率： 附加费率系数：总保险费（人民币大写）：壹万贰仟伍佰玖拾柒元叁角伍分 元 ￥因履行本合同或与本合同有关的争议，双方应协商解决；经双方协商未达成协议的，采取下列之一方式解决：向 仲裁委员会申请仲裁；向被告住所地人民法院提起诉讼。特别约定：1本投保单是投保人投保要约，未经保险人出具保险单，本保险合同不成立。2付费约定：一次性付费；付费日期： 年 月 日 分期付费；付费办法：3投保人未按上述约定交纳保险费，发生保险事故，保险人不承担赔偿责任。投保人声明：上述各项内容填写属实，如非本投保人亲笔而假手他人填写均属于投保人授权行为。本人已详细阅读投保险种对应的贵公司保险条款，且贵公
8、司已向本人解释和说明了该条款中有关责任免除和投保人义务的规定，并与本人达成了上述特别约定，本人理解并同意遵守，及按约定交纳保险费。 投保人签名（盖章）： 年 月 日经办人员声明：本人为本投保单的业务经办人，本人对投保人所投保险种的条款、费率、责任免除、退保规定、投保人和被保险人义务等均已据实向投保人说明，并由投保人亲自在投保单上签章。本人保证已验车承保，投保人签字盖章属实，如因不实给公司造成的任何损失，本人愿承担相应法律责任和经济赔偿责任。经办人签名（盖章）： 年 月 日以下内容为保险公司人员填写业 务 员 签 名 业务员代码 业务员联系电话业务来源 网 上 投 保 直 接 业 务 代 理 业 务 经 纪 业 务 其 他中 介 机 构 名 称 中介机构代码验车情况： 须验车 已验车 免验车验车记录：验车人签章： 日期： 年 月 日核保人意见：核保人签章： 日期： 年 月 日
