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1、Ct 引导下的疼痛介入治疗一交感神经阻滞（一）星状神经节阻滞1.解剖在颈部有 3 个大的椎旁节：颈上节、颈中节和颈下节。颈下节和第 1 胸神经节融合形成星状神经节，有时也包含第 2 胸神经节成分。它的节前纤维起源于胸 1 到胸 9。细胞体位于脊椎的前外侧角，一般有 2.5厘米长，1 厘米宽，0.5 厘米厚。内侧是颈长肌，外侧是斜角肌，前面是锁骨下动脉，后面与横突和椎前筋膜相毗邻，下方是胸膜。2.适应证上肢复杂性区域疼痛综合征。创伤后上肢血流灌注受损。三叉神经眼支急性带状疱疹。鼻子或面部的冻伤。偏头痛、紧张性头痛、缺血性心脏病。其他由交感神经介导的颈部或头面部的疼痛。3.注意事项如果上肢未出现交
2、感神经阻断的体征，表明星状神经节阻滞不完善；C7 水平实施阻滞要特别注意避免进入椎动脉；操作时一定要注意仔细回抽，注入试验剂量的局部麻醉药；备好急救复苏的设备；患者不需要使用镇静剂。4.操作在颈动脉内侧，经过皮肤表面然后局部麻醉穿刺。让穿刺针顶到颈 6 或颈 7 的横突，稍稍后撤，回抽无血，就可间断的把局麻药注入星状神经节的周围。在 CT 引导下操作时要根据需要阻滞的部位预先从体表设计进针角度，并测量该角度和深度。穿刺针到位后，注射造影剂。如果状态理想，会看到造影剂在椎前筋膜截断比较完整的弥散。（二）腹腔神经丛阻滞1.解剖腹腔神经丛是支配上腹部器官的重要神经丛，由内脏大神经、内脏小神经和内脏最
3、小神经汇聚而成。节前纤维起源于脊髓的前外侧角。腹腔神经丛的位置在胸 12 到腰 1 间盘之间，有 3 厘米长，4 厘米宽，在横隔角的前面，一半位于主动脉前侧或前外侧。2.适应证绝大多数用于癌痛的治疗。主要是胰腺、胃、肝脏等恶性肿瘤引起的腹部疼痛的治疗，腹腔神经丛支配从食道下端到结肠脾曲的大部分消化道，有时也用于其它腹部肿瘤的疼痛治疗。与肋间神经阻滞联合用于手术后镇痛。3.注意事项腹腔神经丛阻滞后最常出现的情况是体位性低血压，与交感神经张力降低、内脏血管扩张有关系；局部麻醉药的毒性反应；严重腹泻；在注入神经毁损剂前，给予局部麻醉药。 4.操作事先根据要穿刺的腹腔神经丛的部位测量它到体表的距离，设
4、计进针角度和深度。穿刺成功后注射造影剂，如果造影剂包绕主动脉，表明穿刺较成功。此时将局麻药或神经毁损药注射到腹腔神经丛周围。毁损药容量一般一侧 20 ml。（三）上腹下神经丛阻滞1.解剖是支配盆腔脏器的重要神经丛。神经纤维来自于主动脉丛腰 2 腰 3 的内脏纤维，位于腰 5 第 1 间盘的前面。周围是髂总动脉、髂内动脉。支配膀胱、尿道、阴道、前列腺和直肠等器官和组织。2.适应证盆腔脏器的癌痛。盆腔内脏疼痛性疾病的鉴别诊断和治疗，例如膀胱、直肠、子宫及其附件良性病变所致的疼痛。 3.注意事项避免局部麻醉药或神经毁损剂进入髂总血管或髂内血管；此操作为腹膜后阻滞，注射药物的阻力应很小。4.操作根据要
5、穿刺的部位预先用 CT 测量进针的角度和深度，设计穿刺路径，避开神经根，避开动脉、静脉。穿刺成功后注射造影剂，观察造影剂的弥散是否合乎标准。（四）奇神经节阻滞1.解剖奇神经节是交感神经链的最末端。交感神经链在椎体两侧一直下行到骶尾关节或第一、二尾椎关节前面时融合成奇神经节。2.适应证用于治疗其它方法无效的会阴痛和交感神经系统介导的生殖器疼痛。疼痛性质往往为模糊性、弥漫伴有烧灼感和急迫感。3.注意事项盆腔内存在局部肿瘤浸润，尤其是直肠癌广泛播散时，会妨碍药物的扩散；注射药物时阻力过高，应调整穿刺针的位置；避免损伤直肠、血管；注射药物前需要采用造影剂观察扩散是否局限于腹膜后间隙。 4.操作左图是最
6、开始的做奇神经节阻滞的方法。在尾骨的末端和肛门之间竞争，穿刺针弯成一个 600角度，沿着尾骨弧度到达第一、二尾椎关节前面或骶尾关节前面。右图是改进的办法。直接在骶尾关节之间穿刺，到达椎体前面，或在第一、二尾椎关节之间穿刺，到达椎体前面。在 CT 引导下的操作更安全，因为可以看到尾骨和直肠。设计好进针的角度和深度，通过间断扫描，把穿刺针放置在骶尾或尾椎关节前面。穿刺成功后，合理注射造影剂，注入局麻药或神经毁损药物达到奇神经节阻滞或毁损目的。 二脊柱注射疗法（一）腰椎神经根阻滞1.解剖腰部脊神经从脊椎出来后有前根和后根。前根和后根在椎间孔汇合成为脊神经，丛椎间孔出来后分为脊神经前支和后支。前支参与
7、腰丛的形成，有一部分还参与骶丛的形成。后支支配腰背部的肌肉和感觉。同时还有一支小关节支配腰椎小关节。2.适应证对有根性疼痛的患者进行治疗。影像学上有多节段异常的根性疼痛病人进行鉴别诊断，手术后病人出现难以解释的复杂疼痛。影像学检查不明确或仅有轻微异常。3.禁忌证凝血功能障碍（INR1.5 或血小板计数1.5 或血小板计数1.5 或血小板计数1.5 或血小板计数8 mm 为阳性。由于过敏反应会消耗肥大细胞和嗜碱性粒细胞内的活性介质，皮试应在发生过敏反应 4 - 6 周后进行。皮试前应停用抗组胺药物。准备急救设施。 （六）致敏原特异性的 IgE 抗体检测 方法：放射性免疫分析（RIA）、酶联免疫吸
8、附试验（ELISA）、化学发光法。 目前临床上少有麻醉药相关的特异性 IgE 检测服务，已有检测项目其敏感性也不高。如琥珀胆碱特异性 IgE 抗体检测敏感性仅为 30 - 60%。 （七）病例汇报 1.一般情况：F，48 岁，BW 72 Kg。因甲状腺瘤复发，拟行部分切除术。病人一般情况尚可，ASA 分级-，有食物过敏史。 2.麻醉诱导：入室后，测 BP120/75、HR68、SpO 297%，常规诱导，顺序给予 Scopolamine 0.3 mg，Midazolam 1 mg，Fentanyl 50 g，Propofol 130 mg，Scoline 100 mg；同时面罩给氧。 3.突发
9、事件：iv Propofol 和 Scoline 10 余秒，病人 HR 陡升至 150 bpm, 嘴角可见唾液流出，气道阻力增大；顺利插入 7.5#气管插管。听诊双肺呼吸音粗，阻力大（ TV650 ml 时，Paw 35 - 40）；SpO2不能测出，BP 为 50/30，HR 150 - 160，开始实施抢救。 4.抢救经过：阶段约 10 min, BP 40 - 50/20，HR 一度降低至 60 bpm。Dopamine 12 mg；Ephedrine 30mg；Dexamethasone 10 mg。 阶段 继续抢救病人并寻求帮助。Ep160g，NE120 g，苯肾 200 g，异丙
10、嗪 75mg，补充血容量，有创动脉静脉穿刺后开始泵注 Ep 以及 Dop；期间曾间断给予 Mida，Fent 及 Vec；75min，BP 60 - 90/40 - 50，HR 由 140 逐渐回降至 80 - 90。阶段 逐渐停止 Ep 以及 Dop 泵注，监测血气(pH 7.28，CO 240，BE-7.0)，补充 NaHCO3，速尿 10 mg；Urticaria 及颜面部水肿逐渐消退，Paw 25，尿量 50 500 ml，回 ICU。 5.随访：4h 后随访，病人生命体征平稳，清醒如常人，可自由交流。追问其过敏史，否认药物过敏史，但对金橘、鱼籽、腰果过敏，发作时有典型的皮肤粘膜、呼吸
11、道以及胃肠道表现。两天后病人与外科医生协商暂缓手术先行出院。 6.总结：从病人当时发病情况以及其在苏醒后对以往病情描述（二者表现接近）来看本例休克可能为过敏性休克。但是缺乏过敏反应确诊试验 MCT 数据；缺乏致敏原的实验室证据：皮肤试验和特异性 IgE检测。 7.问题： Propofol or Scoline，谁是肇事者？ 有文献报道：518 例过敏反应中 NMBA 所致占 58.2%，其中 Scoline 所致占 22.6%；静脉全麻药占18.34%，其中 Propofol 所致占 66.7%。 丙波酚（Propofol）的教训：柳叶刀杂志 1988 年发表首例经 IgE 检测证实的由 pr
12、opofol 引起过敏反应的报道。此外，propofol 赋型剂含有卵磷脂及脂肪乳剂（大豆油），因此对上述物质过敏的病人应避免使用 propofol；而对那些相关食物过敏的病人，在使用 propofol 时也应倍加谨慎。 （八）NMBAs 皮试 普通人群 10%皮试阳性；NMBAs 过敏的病人，不足 50%病人有过 NMBAs 接触史，但是接触可能会使该病人对该药物致敏。不同 NMBAs 之间的交叉过敏非常常见（65%），如果发现病人对某种 NMBAs 过敏，尽可能皮试常用 NMBAs。如果皮试阳性，应该警告病人尽可能避免接触 NMBAs。如果必须使用 NMBAs，尽可能使用皮试阴性的药物，但
13、是应告知病人，这不能保证能避免过敏事件。 （九）抗生素约 15%围术期过敏反应是由抗生素引起。要了解患者病史和药物说明。皮试预测准确性仅 60%，70%抗生素导致过敏反应是由青霉素和头孢菌素类抗生素引起。（十）其它 抑肽酶：来源于牛肺，在人体内具有抗原性。 肝素：从牛或猪肺以及消化道提取。 鱼精蛋白：从鲑鱼精子提炼。会产生荨麻疹，致命低血压、支气管痉挛，心脏抑制，肺动脉高压等症状。发作与注射速度成正比。 此外还有局麻药、吗啡类药物，静脉诱导药、NSAIDs。 常规过敏筛查不必要，除非病人麻醉过敏病史明确。 （十一）有过可疑麻醉相关过敏反应病人的麻醉处理流程 重视过敏门诊的会诊意见；避免再次使用
14、与过敏反应有关的可疑药物，可使用吸入麻醉药；如果NMBAs 与过敏反应有关，其它 NMBAs 也应尽可能避免；尽可能使用局麻药或区域麻醉，尽可能避免使用能释放组胺的药物，如吗啡等，尽可能使用少的药物，单独缓慢注射药物；没有足够证据显示事先给与激素或抗组胺药物能降低过敏反应的严重性；做好处理过敏反应的应急准备。四预后通常接受致敏原后出现本症状越迟者，预后越好；某些高度过敏而发生“闪电样”过敏性休克者，预后常较差。 有冠心病背景者在发生本症时由于血浆的浓缩和血压的下降，常易伴发心肌梗塞。 神经系症状明显者恢复后亦易残留脑缺氧后的各种并发症。 由于本症绝大多数为特异性 IgE 中介的变态反应，每次由
15、相应的致敏原引起的 IgE 产量递次增多，即再次接触时发生剧烈反应的可能性更大。为此，应警告患者永远不再接受类似致敏原，并将禁忌药物登记在病历卡首页。五经验教训 1.如果病人有多种食物过敏史，麻醉用药应遵循简单原则，并避开那些易引起过敏的药物。 2.提高对过敏反应的警惕性。麻醉诱导时，当病人在极短时间内出现血压剧降，心率陡升，呼吸道阻力增加，而无其它原因可以解释时，应该考虑到发生了严重过敏事件。抢救措施也应及早进入抗过敏性休克的快车道。 3.控制 Propofol 注射速度：40 mg(4 ml)/10s。重症病人可能因过敏反应导致心跳骤停-CPR。严重过敏反应抢救流程：如果出现前驱症状，如皮
16、肤搔痒、潮红、风团样皮疹等，一旦发生后，立即停止使用该药，并准备相应药物，如肾上腺素、苯海拉明、地塞米松等，建立新的静脉通道。如果有更为严重的症状，马上进行抢救，如果病人呼吸心跳骤停，要立刻起动心肺复苏。 缺乏皮肤粘膜或呼吸道症状并不能排除过敏反应。 围手术期监护进展循环功能监测是指采用有创或无创技术定量测定血容量、心泵功能和组织灌注。在重症监护室会有血流动力学不稳定状态、休克、脓毒血症及肺损伤及肺水肿患者；在手术室有高危病人、高风险技术、极端容量变化及围手术期循环系统并发症患者。而术中准确的循环功能监测可恰当评估患者的心功能、血管容量、心脏前后负荷等，并可观察患者对药物的反应，对围术期容量和药物治疗有极大的指导作用。动脉直接测压和中心静脉测压是目前临床上最常用的血流动力学监测方法。有创血流动力学监测方法包括 Swan-Ganz 导管、阻抗法血流动力学监测、动脉压力为基础的心排量 FloTrac（Vigileo)、经食道超声心动图、PiC
