《中、重度吸入性呼吸道损伤特点及对策》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中、重度吸入性呼吸道损伤特点及对策（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1中、重度吸入性呼吸道损伤特点及对策作者：李贺陈晓云陈建福李智渊汪静波【关键词】 呼吸道损伤吸入性损伤指热力或烟雾引起的呼吸道以致肺实质的损伤，烧伤常合并吸入性损伤。随着对烧伤治疗措施逐渐完善，休克和感染死亡率明显下降，而吸入性损伤已成为当前烧伤的主要死亡原因。近年来致伤环境的改变，发病率大为上升。本文分析本院烧伤科1998 年 1 月至 2003 年 1 月收住的 102 例吸入性损伤患者的临床资料，旨在总结吸入性损伤的呼吸困难特点和提出有效的呼吸道维护方法。1临床资料 .一般资料：本组 102 例，男性 71 例，女性 31 例；年龄最小为 11 个月，最大为 71 岁，平均年龄为 28.
2、6 岁。烧伤面积为21131 的 13 例， 3150 的 68 例， 50以上的为 21 例。依据黎鳌等的吸入性损伤的临床分度标准划分 ，轻度 24 例，中度 58 例，重度 20 例。烧伤部位包括头、面、颈部、躯干、四肢等。78 例中重度吸入性损伤者中有 4 例不伴面部皮肤烧伤。 .2方法和结果： .2.1气道损伤情况：78 例中、重度吸入性损伤均表现为不同程度的呼吸困难和低氧血症，同时伴有声音嘶哑 21 例，吸气性软组织塌陷 14 例，说话含糊不清 12 例，喉喘鸣 24 例，两肺遍布哮鸣音 18 例，紫绀和高二氧化碳血症 6 例。行纤维支气管镜检查共26 例，发现声带水肿 4 例，声带
3、及会厌水肿 3 例，总气管粘膜水肿伴炎性渗出 10 例，支气管粘膜广泛坏死、脱落 9 例，散在性溃疡4 例，脓栓形成 2 例。 .2.2气道维护方法及疗效：行气管切开术共 66 例。根据渗出高峰期为界分为 6 小时内和 6 小时后气管切开两组： 1 组为 6 小时内气管切开 49 例，2 组为 6 小时后气管切开 17 例。1 组生存 42例，生存率为 85.7%；2 组生存 10 例，生存率为 58.8%，卡方值=5.461，P 值=0.019 。2 组包括 6 例先行气管插管，后改气管切开。3行气管插管 18 例，6 例插管后改行气管切开术。其中 1 例气管插管后再行气管切开，气切过程顺利
4、，更换套管过程中出现气道压力骤然增高，继而出现气胸，纵隔气肿，最后因 DIC 和全身衰竭而死亡。行纤维支气管镜治疗 26 例，包括纤维支气管镜下负压吸除渗出和坏死物及气道灌洗。生存 22 例。生存标准为：度过感染休克关，血压脉搏正常，呼吸平稳通畅，肺部感染得到控制，重要器官功能可有部分异常，但未达到多器官衰竭 。 讨论吸入性损伤的部位主要位于咽喉、气管和支气管甚至肺实质，病理改变常表现为粘膜充血、水肿、渗出、散在的溃疡和坏死物脱落阻塞，导致严重的呼吸困难和低氧血症，这也是烧伤患者除感染和休克以外的又一大关卡。如何进行呼吸道功能的维护，解决气道损伤导致的呼吸困难，也是烧伤科医生和耳鼻咽喉科医生所
5、面临着的难题之一。 .1人工通气途径的建立：吸入性损伤患者，需要通过建立人工通气途径改善缺氧和纠正高碳酸血症。气管切开术是解决气道梗阻首选办法，早期行之，简单易行，安全性高，许多基层单位都能很好地开展。本文比较 6 小时内气切及 6 小时后气切者生存率，两4者之间差异存在统计学意义。所以中、重度吸入性损伤气管切开宜早不宜迟。漆一飞等持相同观点 。由于气道损伤病程具有渐进性，尤其在不伴头面部烧伤或上呼吸道损伤者，早期可无呼吸困难，一旦出现发展迅速，病情凶险，容易引起严重的呼吸衰竭。这时施行气管切开则手术难度增加，死亡的风险性加大。所以应充分了解病因，动态观察病情变化，快速作出评估，预见性建立人工
6、通气通路，帮助病人度过急性呼吸道梗阻关，为随后的整体治疗工作赢得时间。宋喜成证实，吸入性损伤时预防性气管切开较紧急气管切开益处多 。另外笔者认为，血氧饱和度监测不可决定是否行建立人工通气途径的指标。因为血氧饱和度不能及时反映体内缺氧状况，即使体内已明显缺氧，血氧饱和度仍可维持在 90%以上。一旦开始下降，会快速下降，这时体内严重缺氧。所以应及时进行血气分析，根据其结果全面评判缺氧状况。就建立通气途径而言，气管插管与气管切开的作用原则上无明显区别。估计气道损伤程度不重，损伤范围较小，通过短期的插管，同时加强气道的抗炎和抗水肿治疗，能安全渡过气道梗阻关的，可主张气管插管。本文 12 例给予气管插管
7、后拔管，避免了气管切开的各种并发症，减少了交叉感染的机会。但对于呼吸道严重损伤者，笔者主张一步到位地行气管切开，避免气管插管或先插管、再5切开。Xu-Lin Chen 也持同一观点 。气管切开便于气道分泌物的自行咳出，便于气道清洁，便于耐受，减少无效死腔，更重要的是气管插管容易再次损伤气管粘膜，加速伪膜的脱落，加重下呼吸道的梗阻。本文共有 6 例先插管再气管切开，其中 1 例更换套管时发现气道压力骤然上升，机械通气后出现气胸，纵隔气肿，最后死于全身衰竭。纤支镜检查发现隆突及两侧支气管口处大片的伪膜脱落，总气管和 I 级支气管不同程度地阻塞，这时再机械加压呼吸，自然而然地出现气胸和纵隔气肿。所以
8、呼吸道严重损伤者，避免气道粘膜的再损伤是值得注意的问题。 .2纤维支气管镜在吸入性损伤中的应用：国外学者建议纤维支气管镜的引导下气管插管 。笔者认为，吸入性损伤的患者本身存在不同程度的呼吸困难，纤维支气管镜的检查一定程度上刺激声门或气管粘膜痉挛，加重呼吸困难的程度，甚至窒息的可能。笔者主张，先建立人工通气途径，再利用纤维支气管镜技术，进行诊断和治疗。明确吸入性损伤的范围和程度，确定损伤的分度。本文中给予纤支镜检查者 26 例，明确为中度的 9 例，重度者 17 例。而且纤维支气管镜在维护呼吸道通畅方面起重要的作用。本文通过纤支镜吸引和灌洗呼吸功能改善 17 例。假膜性气管炎是吸入性损伤典型的病
9、理性改变，它可以阻塞支气管甚至细支气管，引起广泛的小气道阻塞和肺不张。所以及时清除气道内分泌物和异物，是吸入性损伤贯穿始终的重要措施。笔者认为，纤维支气管镜在吸入性损6伤的气道维护中有以下三大作用：?譹?訛通过纤维支气管镜吸引渗出物，水肿液，钳取伪膜和纤维蛋白，减少气道的机械性梗阻；?譺? 訛可直接吸引出下气道内残留的致伤环境中的有毒颗粒，减少下气道迟发性的气道痉挛的可能；?譻?訛可以采用激素灌洗，消除气道水肿，有效地通畅下呼吸道，改善通气和换气环节，保证通气量/血流量的比率，从而真正地维护吸入性损伤患者的呼吸功能。【参考文献】黎鳌, 杨宗城.烧伤治疗学M. 北京：人民卫生出版社，1995,391392. 漆一飞, 彭易坤.吸入性损伤气管切开时机选择初探J. 中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38:387-88. 宋喜成. 吸入性损伤患者气管切开的时机与指征J.临床耳鼻咽喉科杂志,2003,17:323-324. Xu-Lin Chen,Yong-jie Wang. Gunpowder explosion burns in fireworks factory: causes of deaths and managementJ.Burns， 2002,28:655-658.7 邓诗琳，王玉莲.吸入性损伤临床处理的有关问题J.中华整形烧伤外科杂志，1999，15:405-406.
