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1、1两种强化股骨头力学结构治疗股骨头坏死临床疗效比较作者：梅荣成，杨述华，杨操，李进，叶哲伟，吴强【摘要 】 目的比较同种异体骨支撑架/自体松质骨/脱钙骨基质(DBM)与钛合金支撑架/自体松质骨/ 脱钙骨基质 (DBM)分别植入行髓芯减压后的股骨头，强化其力学结构，治疗股骨头坏死的疗效。方法2001 年 1 月2004 年 8 月治疗成人股骨头坏死（Ficat 期）63 例（68 髋） ，在股骨头坏死行髓芯减压后分别植入同种异体骨支撑架/自体松质骨/DBM（A 组）和钛合金支撑架/自体松质骨/DBM（B 组） ，A 组 32 例（34 髋） ，B 组 31 例（34 髋） ，分别观察 2 组病例
2、的手术时间、术中出血量、Harris 髋关节评分、X线影像学进展情况及并发症的发生率。 结果两组所有患者均获得随访，平均随访 47 个月（2467 个月） ，以最后 1 次随访资料作为最终评价依据。两组在手术时间、术中出血量、Harris 评分变化、X 线影像学进展情况及并发症的发生率方面均无显著性差异，但两组术后的 Harris 评分均较术前明显提高，差异有显著性。 结论同种异体骨支撑架结合自体松质骨和 DBM 植入治疗成人股骨头坏死，和钛合金支撑架一样能增加股骨头负重区软骨下骨的机械支撑，有利于股骨头坏死的修复与重建。能用同种异体骨支撑架代替钛合2金支撑架以加强股骨头软骨下骨的机械强度治疗
3、股骨头坏死。 【关键词】 股骨头坏死； 外科手术；支架（骨科） ；骨移植； 生物力学Department of Orthopaedics,Xiangfan Hospital of Tongji Medical College of Huazhong Science and Technology University,Xiangfan 441021,ChinaAbstract：ObjectiveTo compare the clinical results of the treatment of osteonecrosis of the femoral head with implanting
4、allogeneic bone support frame and alloy support frame.MethodPatients with Ficat,or osteonecrosis were randomly assigned to be treated either with implantation of allogeneic bone support frame,autologous bone and decalcified bone matrix or with implantation of titanium alloy support frame,autologous
5、bone and decalcified bone matrix.The allogeneic bone support frame group (group A) consisted of thirtytwo patients (thirtyfour hips),and the titanium alloy support frame group (group B) consisted of thirtyone patients (thirtyfour hips).The patients in these two groups had similar 3demographic charac
6、teristics,duration and stage of disease,and duration of followup.The evaluation parameters included the operative time,the volume of blood loss,Harris hip scores,radiographic assessment and the incidence of complication.ResultAll the patients were followed up for a mean of 47 months (range,2467 mont
7、hs).The mean Harris hip score improved for 91.3% of the hips in group A: twenty hips (59%) were rated excellent,ten (29%) were rated good and four (12%) were rated fair,excellent and good rate was 88.2%.The mean Harris hip score improved for 90.7% of the hips in group B: twenty hips (59%) were rated
8、 excellent,eleven (32%) were rated good and three (9%) were rated fair,excellent and good rate was 91.2% (P0.01).ConclusionThe allogeneic bone support frame implanting,just like the alloy support frame implanting,could increase mechanical support and decrease the stress for femoral head.It could pro
9、mote revascularization and new bone formation for necrotic femoral head.Key words：femoral head necrosis; surgical procedures; cage(orthopedics); bone transplantation; biomechanics4股骨头坏死好发于中青年人，理想的保留股骨头治疗方法应该是既能有效的改善股骨头的血液供应，促进坏死骨的修复，又能改善股骨头的力学性能，防止股骨头的塌陷，目前临床上尚无理想的方法达到上述要求1 。2001 年 1 月2004 年 8 月作者将自
10、行设计的钛合金支撑架和同种异体骨支撑架植入行髓芯减压后的股骨头，加强其生物力学结构，共治疗成人股骨头坏死（Ficat 期）63 例（68 髋） ，并将其疗效进行比较，探讨早期股骨头坏死的新疗法。1 材料与方法1.1 一般资料2 组均为早中期股骨头坏死患者，期患者关节面受累范围15%以及期的患者均不实行该手术。共 63 例 68 髋，男 46 例（49 髋） ，女 17 例（19 髋） 。平均 35 岁（2145 岁） 。病因为：与皮质激素有关者 23 例，酒精性 14 例，外伤性 12 例，无明显原因者 14 例。按 Ficat2病变分期： 期 21 髋，期 34 髋，期 13 髋。所有病例术
11、前采用 Harris 髋关节评分系统3进行评分：优，90100 分；良，8089 分；可，7079 分；差，69 分。在行髓芯减压后分别植入同种异体骨支撑架/自体松质骨/ 脱钙骨基质(DBM)为 A 组和钛合金支撑架/自体松质骨/脱钙骨基质(DBM)为5B 组治疗，手术均由同一组医师完成。2 组病例资料分布（表 1） 。表 1 两组病例资料分布（略）1.2 钛合金支撑架和同种异体骨支撑架钛合金支撑架为中空圆柱状，近端钝圆带中心导针孔，远端开口，周围带螺纹，周壁多孔呈网眼状，长 26 mm，外径 16 mm，内径 13 mm，螺距 2.5 mm，侧孔长椭圆形，尾部均布 4 个方槽用于旋拧支撑架。
12、其合金组成为钛铝四矾(Ti6A14V，图 1)。同种异体骨支撑架亦为中空圆柱状，近端钝圆，骨笼外径为 16 mm,长 34 mm，骨笼壁厚 23 mm,四周围有散在的小孔 ,直径 1.5 mm,表面螺纹间距 2.5 mm,螺纹深 1.5 mm,笼的尾部有深 12 mm、宽1.5 mm 的横槽。由中国辐射防护研究院山西省医用组织库监制，取异体肱骨中段作为制备材料，经深冻、清洗、去髓、冻干、辐照灭菌等步骤后完成（图 2） 。并配有相应的空心钻头和攻丝。1.3 手术方法采用连续硬膜外麻醉，将患者置于可透视的骨科手术床上，患侧髋部垫高 30，患肢维持外展内旋位固定，以平衡股骨颈的前倾角。常规消毒铺巾。
13、预先将 1 枚导针放于髋关节前面皮肤处，在C 型臂 X 线机监视下调整，使其与拟经股骨颈钻入到软骨下骨的骨6坏死区中央的导针的路径一致，导针与股骨外侧皮质的交点和导针与大腿外侧皮肤的交点为皮肤切开区，大约在大转子下 15 cm 处。沿股骨外侧中线纵行切开皮肤、皮下组织及外侧筋膜，沿肌纤维方向钝性分离股外侧肌，暴露股骨近端外侧皮质。以第 1 枚导针为参照，在 C 臂 X 线机监视下将另 1 枚导针经股骨颈钻入到软骨下骨的骨坏死区中央，注意不要穿透关节面。用直径 13 mm 的空心钻头沿导针钻开股骨外侧骨皮质，经股骨颈清除骨坏死区死骨，继续沿导针钻入至软骨下骨约 5 mm 处，退出钻头，用外径 1
14、6 mm 螺纹深 1.5 mm 的配套攻丝小心攻出螺纹至软骨下骨约 5 mm 处，注意不要用锤敲打。取同侧髂骨，将自体松质骨和 DBM 置于同种异体骨支撑架或钛合金支撑架内，填塞紧密，拧入攻丝好的隧道内。支撑架后的隧道用自体髂骨填塞紧密。逐层缝合伤口。术后常规使用抗生素 57 d，要求 6 周内不负重，612 周内扶支具保护下负重，3 个月后逐步负重行走。1.4 观察内容每个病例单髋的手术时间、手术出血量、X 线片进展情况、并发症的发生率及 Harris 评分变化（优：90100 分；良：80 89 分；可：7079 分；差：69 分） 。数据采用 SPSS 10.0 统计学处理软件分析处理，
15、行两样本均数间 t 检验及卡方检验。72 结 果2 组所有患者均获得随访，平均随访 47 个月（24 67 个月），以最后 1 次随访资料作为最终评价依据。根据 Harris 髋关节评分，同种异体骨支架组（A 组）优 20 髋，良 10 髋，可 4 髋，优良率88.2%；钛合金支架组（B 组）优 20 髋，良 11 髋，可 3 髋，优良率 91.2%。2 组病例均无明显的并发症发生（图 3、4） ，2 组病例的手术时间、术中出血量、Harris 髋关节评分、X 线片进展情况见表 2，均无显著性差异，但 2 组术后的 Harris 评分均较术前明显提高，差异有显著性。表 2 两组病例疗效比较（略
16、）3 讨论股骨头坏死的早中期治疗是目前骨科面临的难题，其治疗方法虽多，但疗效均不太满意，往往进一步发展至塌陷或已存在的塌陷进一步加重，最终不得不行髋关节置换术。然而，股骨头坏死病人多发生于 3050 岁年龄组，不适合过早行全髋置换，且全髋置换对股骨头坏死的疗效较其他疾病差1 。因此采用有效的方法防止股骨头塌陷的发生和发展，促进坏死区新骨再生成为了研究重点。8Brown 等4用有限元方法分析了股骨头坏死的力学变化，证实坏死骨周围的应力集中是病情进展的主要原因。应力集中可导致股骨头内骨折，不仅影响局部力学性能，而且还可阻断坏死组织的修复，使负重区软骨下骨难以得到骨性修复。Kim 等5对坏死股骨头的软骨下骨和中部松质骨分别进行了力学测定，证明负重区软骨下骨力学性能的降低与股骨头塌陷有直接关系，随着软骨下骨板力学性能的下降，软骨下骨产生更大的应力，并随软骨下骨板的断裂而塌
