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1、1X 线左心室造影在经导管室间隔缺损封堵术中的临床价值作者：陈善安，肖恩华，沈向前【关键词】 左心室造影；室间隔缺损；心脏导管插入术；先天性心脏病摘要 目的 探讨 X 线左心室造影在室间隔缺损（VSD）经导管封堵术中的临床价值。方法 2005 年 1 月2006 年 6 月 129例在我科经导管封堵治疗的 VSD 患者，分别于封堵前、后以LAO60+CRA20行 X 线左心室造影。 结果 122 例封堵成功，2例封堵失败，5 例有少量残余分流，成功率 94.6。结论 X 线左心室造影在经导管 VSD 封堵术中对病例和封堵器大小的选择、术中引导和疗效的判断有重要的临床价值。关键词 左心室造影；室
2、间隔缺损；心脏导管插入术；先天性心脏病Clinical value of X-rays left ventriculography in transcatheter closure of ventricular septal defect using occluder2 Abstract Objective To explore the clinical value of Xrays left ventriculography guidance in transcatheter closure of ventricular septal defect（VSD） with occluder.Re
3、sults 122/129 cases of VSDs were successfully occluded and 2 cases failed because of the occluder dropt.There was trivial residual shunt through VSD in 5 cases immediately after the closure.The successful rate is 94.6%.Conclusion Xrays left ventriculography has an important clinical value in the cho
4、ice of case and the size of occluder,guidance of occluder device replacing and judgement of the effect in transcatheter closure of VSDs using occluder. Key words left ventriculography; ventricular septal defect;heart catheterization；congenital heart diaease室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）是常见的先天性
5、心脏病（先心病） ，约占先心病的 12 23，既往治疗 VSD 的唯一方法是外科手术。近年来，先天性心脏病的介入治疗发展极其3迅速，已成为治疗先天性心脏病的一个重要手段1 。经导管 VSD封堵术（ventricular septal defect occlusion，VSDO）作为治疗VSD 的一种新方法，其疗效和安全性已得到大家的公认2 ，且创伤小、恢复时间短，无手术瘢痕，易于被接受。然而，VSDO 成功与否及并发症的发生关键在于适应证的选择，室缺位置、大小和形态的判断及封堵器大小的选择。笔者分析了 129 例行 VSDO 患者的X 线左心室造影和临床资料，以评价 X 线左心室造影在 VSD
6、O 中的价值及优、缺点。1 资料与方法1.1 一般资料 选择 2005 年 1 月2006 年 6 月在我科行 VSD封堵术的患者 129 例，其中男 61 例，女 68 例。年龄 2.556 岁，平均（15.611.8）岁，42 例并发轻中度肺动脉高压。1.2 左心室造影 使用 GE innova 3100 数字血管造影机于封堵前行左心室造影（LAO60+CRA20）以确定 VSD 左心室面缺损口的位置、大小、形态和左室面缺损口距主动脉瓣的距离。封堵后行左心室造影观察封堵器的位置、形态和有无残余分流及对主动脉瓣有无影响。1.3 封堵方法 左心室造影后，建立股动脉主动脉左心室4VSD 右心室右
7、心房下腔静脉股静脉封堵轨道；在左心室流出道释放封堵器的左室侧伞盘，将左室侧伞盘贴近缺损的左室面，再释放右室侧伞盘；经左心室造影或经胸超声心动图检查无或有少量残余分流及对瓣膜无影响后释放封堵器。1.4 统计学方法 采用 Excel 软件分析，所有数据均以均数 标准差表示。2 结果2.1 VSD 的大小、形态和距主动脉瓣的距离 膜部 VSD 106 例，漏斗部 VSD 23 例。左心室造影测量 VSD 的大小为 2.810.9 mm，平均（9.53.6）mm。距主动脉瓣的距离为 2.14.1 mm，平均（3.20.9 ）mm。2.2 封堵器的选择和治疗效果 膜部 VSD 使用对称双盘状封堵器92
8、例，非对称双盘状封堵器 14 例；漏斗部 VSD 使用非对称双盘状封堵器 7 例，对称双盘状封堵器 16 例。封堵器大小的选择是在左心室造影测量的基础上加 13 mm，左心室造影不能确定缺损大小则参考超声所测3 。封堵器的大小为 5 15 mm，平均（9.82.9） mm,122 例成功，2 例封堵器脱落，5 例封堵后即刻左心室造影有少量残余分流，术后 13 个月复查时残余分流消失，5技术成功率为 98.5，即刻封堵完全率为 94.6。术后有 1 例出现三度房室传导阻滞，经激素和对症支持治疗后消失，其余患者无严重并发症和心律失常发生。3 讨论VSD 一般分为漏斗部、膜部和肌部缺损 3 种类型，
9、以膜部 VSD最多见，肌部 VSD 最为少见4 。目前，VSDO 主要用于5：（1）先天性 VSD；（2）VSD 修补术后残余分流；（3）心肌梗死后肌部间隔穿孔，其中以先天性 VSD 最多。肌部 VSD 远离二、三尖瓣和主动脉瓣，封堵术后并发症较少。膜部 VSD 与周围结构的特殊性和复杂性，封堵术后可出现房室传导阻滞、瓣膜关闭不全等并发症，严重者可威胁患者的生命。漏斗部 VSD 与肺动脉瓣和主动脉瓣关系密切，且常伴有主动脉瓣脱垂，易造成 VSD 大小测量误差，导致封堵器脱落，本组有 2 例封堵器脱落就属于此种情况。因此，VSDO 成功的关键在于适应证的选择和缺损口位置、大小、形态及与周围结构的
10、判断，而 X 线左心室造影在 VSDO 中对适应证的选择和缺损口位置、大小、形态及与周围结构的判断有重要的临床价值。3.1 X 线左心室造影在 VSD 类型和大小测量的作用 VSD 的类型和大小的测量在 VSDO 中起到至关重要的作用，X 线左心室造影能清楚地显示膜部 VSD 的位置、大小、形态、缺损口的数目及残端与6主动脉瓣的距离，国内胡海波等将膜部 VSD 进一步分为漏斗型、菜花型、囊袋型和弯管型6 ，这对指导 VSDO 中封堵器的选择和释放有重要的指导意义，比超声心动图具有的明显优越性。因此，X线左心室造影是膜部 VSD 大小和距主动脉瓣距离的测量的“金标准”，是选择适合患者和封堵器的重
11、要依据。但 X 线左心室造影不能清楚显示膜部 VSD 与三尖瓣瓣叶、腱索的解剖结构和毗邻关系，因此，X 线左心室造影在膜部 VSDO 中尚不能完全取代超声心动图的地位。漏斗部 VSD 位置较高，多数主动脉瓣与缺损口无距离，且部分遮挡缺损口，X 线左心室造影不能清楚显示分流口或分流束，因此对漏斗部 VSD 封堵器大小的选择主要依据超声心动图，但释放前行 X 线左心室造影可以清楚地判断封堵器对主动脉瓣有无影响和残余分流。3.2 X 线左心室造影对膜部 VSD 右室侧形态的判断 膜部 VSD 周围结构复杂，缺损口右室侧周缘常伴有纤维增生或三尖瓣瓣叶和（或）腱索粘连，使缺损口右室侧形态各异。本组资料表
12、明，86.5膜部 VSD 患者缺损口右室侧形态不一，右室侧可为单孔或多孔，但以多孔最多见；易呈漏斗状、菜花状、囊袋状和弯管状等（见图 1A、 B、C、D） 。X 线左心室造影能清楚显示缺损口右室侧形态和大小；确定分流口为单孔或多孔及大孔的具体位置；若为多孔，则可明确输送系统与大孔的关系，尤其是输送系统通过缺损口后再行左心室造影可显示原来未显示或显示不清的小缺损口（见图72A、B） ，这对指导封堵器的选择和释放有重要的指导意义。因此，X 线左心室造影对缺损口右室侧形态的判断明显优于超声心动图。3.3 X 线左心室造影在测量 VSD 残端距瓣膜距离的作用 VSDO能否成功，除缺损口大小外，膜部或漏
13、斗部 VSD 残端距主动脉瓣和肺动脉瓣的距离极为重要。文献报道，VSD 残端距主动脉瓣和三尖瓣隔瓣的距离一般应3 mm，原则上不能2 mm1,2,3,7 。若缺损口残端距瓣膜距离过短，缺损口较大，则封堵术后易出现封堵器微移位和（或）残余分流，本组 5 例残余分流者有 3 例属于此种情况。X 线左心室造影能准确测量 VSD 残端与主动脉瓣的距离，且较超声心动图准确。但因受造影角度大小的选择和其自身的局限性影响，X 线左心室造影无法清楚显示 VSD 残端与肺动脉瓣的距离，而超声心动图在这方面具有明显的优越性。总之，X 线左心室造影在 VSDO 中具有重要的临床价值，但尚不能完全取代超声心动图在 V
14、SDO 中的作用。若二者能互相结合、取长补短，可进一步提高 VSDO 的成功率和减少并发症的发生。由于本组资料无肌部 VSD 患者，有关 X 线左心室造影在肌部 VSDO中的临床价值有待于进一步探讨。参考文献81 胡海波，蒋世良.室间隔缺损介入性治疗的现状与发展.中华心血管病杂志，2002,30（7 ）:442-444.2 周达新，葛均波，陈灏珠. 室间隔缺损封堵治疗的疗效和安全性. 中华心血管病杂志，2003,31（5）:330-333.3 秦永文.室间隔缺损介入治疗的规范化探讨.介入放射学杂志，2004,13（ 2）：189-192.4 张玉顺，朱鲜阳，张军. 先天性心脏病介入治疗与超声诊
15、断进展. 西安：世界图书出版公司，2005 ，130.5 Thanopoulos BD,Karanassion E,Tsaousis G,et al.Catheter closure of congenital/acquired muscular ventricular VSDs and perimembranous VSDs using the Amplatzer devices.J Interv cardiol,2003,16（5）:399-407.6 胡海波，蒋世良，徐仲英，等. 室间隔缺损膜部瘤的造影分型及介入治疗方法学研究.中华放射学杂志，2005,39（1）:81-86.7 田家炜，秦燕，于波，等.超声心动图在室间隔缺损Amplatzer 封堵术的应用.中华超声影像学杂志，2004,13（1）:20-922.
