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1、1TissueLink 与钳夹法在肝癌切除术中的应用比较作者：苏永杰董家鸿李海林揭中芳夏锋 【摘要 】 目的：了解 TissueLink 在肝癌切除术中的应用是否较钳夹法对患者更有利。方法：回顾性分析 68 例应用 TissueLink 和81 例应用钳夹法行肝癌切除术的肝细胞癌患者的资料，比较两组患者手术时间、术中出血量、术前后血清 ALT、总胆红素（TBIL）的变化以及术后并发症发生情况。结果：TissueLink 组（T 组）和钳夹法（C 组）的手术时间分别为（281.884.40） min 和（247.991.63） min。术中失血量中位数分别为 450 mL（1003 900 mL
2、）和 630 mL（80 6 550 mL） ，P 值均20 ng/mL 59 例；合并肝硬化 58 例。术前肝脏储备功能评估：15 min 吲哚靛青绿储留率（ICGR-15 ）平均为 7.1%；Child-Pugh 评分 A 级 61 例，B 级 7例。C 组中男 71 例，女 10 例，年龄 1878 岁，中位年龄 50岁。HBsAg （+ ） 65 例；甲胎蛋白20 ng/mL72 例；合并肝硬化 70 例。术前肝脏储备功能评估：ICGR-15 平均为7.2%；Child-Pugh 评分 A 级 70 例，B 级 11 例。两组患者术后病理学确诊均为肝细胞癌。T 组肿瘤直径319 cm，
3、平均（6.22.3） cm；无包膜者 42 例，有包膜和包膜不完整者 26 例。C 组肿瘤直径 218 cm，平均 （7.53.3 ） cm；无包膜者 54 例，有包膜和包膜不完整者 27 例。1.2手术情况所有手术均为右上腹切口剖腹手术，包括肋缘下斜切口、反 L 形切口、倒 T 形切口。进腹后游离肝十二指肠韧带，预置肝门阻断带备用，根据术中情况决定是否阻断入肝血流。手术4创面不对拢缝合，严格止血或者给予生物蛋白胶喷洒。T 组必要时结合使用普通单极电刀。首次行肝癌切除术 64例，术后复发二次行肝癌切除术 4 例。其中解剖性肝切除术 30 例，非解剖性肝切除术 38 例。合并门静脉分支或主干癌栓
4、 8 例。切除单个瘤灶 52 例，2 个瘤灶 9 例，3 个瘤灶 7 例。切除 1 个肝段 19例，2 个肝段 29 例，3 个肝段 9 例，4 个肝段 10 例，5 个肝段 1例。合并门静脉癌栓取出术 2 例，附加胆囊切除术 30 例，门静脉置泵术 3 例，右肾上腺切除术 2 例，术中射频术 2 例，冠状静脉结扎术 1 例。术中采用 Pringle 法阻断肝十二指肠韧带或右肝入肝血流 12 例，阻断累计时间 1325 min。C 组同时结合使用普通单极电刀。首次行肝癌切除术 70 例，术后复发二次行肝癌切除术 11 例。其中解剖性肝切除术 39 例，非解剖性肝切除术 42 例。合并门静脉分支
5、或主干癌栓 14 例。切除单个瘤灶 60 例，2 个瘤灶 11 例，3 个瘤灶 10 例；切除 1 个肝段 15例，2 个肝段 29 例，3 个肝段 28 例，4 个肝段 6 例，5 个肝段 3例；合并门静脉癌栓取出术 8 例，附加胆囊切除术 35 例，门静脉置泵术 22 例，术中射频术 4 例，右肾上腺切除术 3 例，胆管空肠吻合术例，肝动脉置泵术 1 例, 膈肌部分切除术 1 例，脾动脉结扎术 1 例，横结肠部分切除术 1 例。术中一次连续阻断肝脏血流 70例，分次阻断 11 例；采用 Pringle 法阻断肝十二指肠韧带 63 例，5半肝入肝血流阻断 25 例，全肝血流阻断 3 例，均是
6、常温下阻断，阻断累计时间 550 min。1.3观察指标检测记录两组患者手术时间、术中出血量、围手术期总红细胞量。围手术期总红细胞量=术中输红细胞量+术后输红细胞量，全血按输血量的 1/2 计入输红细胞量。两组患者分别于术前和术后第 1、3 和 5 天抽取空腹静脉血，测定血清 ALT 和总胆红素（total bilirubin，TBIL ）水平，判断手术对肝功能损伤情况；统计活动性出血、胆汁漏、肉眼黄疸、膈下积液、胸腔积液等并发症的发生率。1.4 统计学方法 所有数据应用 SPSS 13.0 软件包进行统计学分析。临床资料分布可比性用 2检验。计量资料呈正态分布以 （xs）表示，偏态分布以中位
7、数结合范围表示。组间均数比较采用两独立样本的 u 检验，如果方差不齐采用 Satterthwaite 近似 t检验。P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1两组临床资料分布比较比较两组一般资料、手术切除肝段情况、瘤灶数目、肿瘤大小、门静脉癌栓情况及入肝血流阻断情况，经 2检验，P 均0.05，两组具有可比性。62.2两组急性肝功能损害的比较T 组术前和术后第 1、3、5天的 ALT 水平分别为（50.129.25） 、 （484.2448.86） 、（307.428.98） 、 （145.4160.53）U/L ，TBIL 水平分别为（17.05.84） 、 （35.721.13） 、 （
8、27.312.19） 、 （20.912.99）mol/L;C组术前和术后第 1、3 、5 天的 ALT 水平分别为（56.127.93） 、 （408.4486.48） 、 （311.6263.15） 、（132.3116.22）U/L，TBIL 水平分别为（18.316.59） 、（36.838.22） 、 （33.924.26） 、 （28.834.88）mol/L。两组比较 ALT 和 TBIL 水平在术前术后均无统计学差异。2.3两组手术时间与术后住院时间比较 T 组平均手术时间（281.8084.40） min，平均术后住院时间（15.507.41） d；C 组平均手术时间（247
9、.9091.63 ）min，平均术后住院时间（17.8010.96） d。C 组的手术时间明显短于 TissueLink 组，P0.05，钳夹法切除肝脏的速度较 TissueLink 快。两者术后住院时间差异无统计学意义。2.4两组手术出血量与围手术期输血量比较 T 组和 C 组术中出血量的中位数分别为 450（1003 900）mL 和 630（806 550） mL。经过统计学分析，两组比较，P0.05, 差异无统计学意义。3讨论TissueLink 是单极电极，通过沸腾切缘处生理盐水，引起肝组织凝固、管道闭合，但在分离过程遇到较大的管道仍需结扎或缝扎。理论上 TissueLink 可较一
10、般单极电凝更深的凝固组织，且很少产生焦痂，闭合效果佳，出血量自然减少，手术视野清晰。钳夹法一般是在阻断血流的情况下直接去离断肝脏组织。Sakamoto 等和 Di Carlo 等发现与钳夹法比较，TissueLink 切除肝脏能明显减少出血量，围手术期总出血量中位数分别是 300 mL 和150 mL。Arita 等的临床随机对照研究显示 TissueLink 切除肝脏围手术期总出血量中位数是 665 mL，与钳夹法比较，出血量无明显减少。虽然此研究可信度高，但是欧美国家的肝细胞癌患者大部分无肝纤维化背景，因而对治疗东方的肝癌疾病的指导意义有8限。本研究结果显示，T 组、C 组术中出血量的中位
11、数分别为 450 mL 和 630mL，两组比较，TissueLink 切除肝脏法出血量少。考虑到 TissueLink 是一种新器械，如果使用熟练出血量可能会更少。本研究发现 T 组与 C 组患者术后第 1、3 和 5 天的血清 ALT和 TBIL 水平差异无统计学意义，说明与钳夹法相比，Tissuelink 法并不加重肝脏的损伤。既往我们的研究提示 TissueLink 切除肝脏所产生的热损伤距离为 35 mm，比一般的电凝止血稍深4 。韦玮等研究发现用 TissueLink 切除肝脏患者术后 CT 复查，肝脏创面出现环状无血供坏死区，厚度约 1 cm，提示 TissueLink 相当于在
12、原有切缘的基础上，造成切缘深部的组织固化，等于扩大了切缘范围，可能在一定程度上消除了潜在的微小播散灶。而钳夹法对切缘深部的组织无影响。因此，TissueLink 在理论上应能降低患者术后的肝癌复发率。但能否提高肝癌切除术的远期疗效, 尚需长期的术后随访结果加以验证。【参考文献】1 Sakamoto Y, Yamamoto J, Kokudo N, et al. Bloodless 9liver resection using the monopolar floating ball plus ligasure diathermy: preliminary results of 16 liver resectionsJ. World J S
