2015年临床执业医师考试复习资料(呼吸、循环内分泌必背)

《2015年临床执业医师考试复习资料(呼吸、循环内分泌必背)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2015年临床执业医师考试复习资料(呼吸、循环内分泌必背)（115页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、 医学教育网免费提供 ()医学教育网 2015 年临床执业医师考试复习资料，归纳总结临床执业医师考试重点,难点和考点汇总整理,对老师在临床执业医师考试辅导学习中的精华内容做出归纳总结和提炼, 并提供临床执业医师考试复习资料下载。呼吸系统第一节：慢性阻塞性肺疾病病程发展(一个轴)：吸烟慢支COPD肺动脉高压肺心病 慢支+肺气肿=COPD一、病因和发病机制（一）慢支1、外因：吸烟：最常见，主要是支气管杯状细胞增生致粘液分泌增多；纤毛功能下降（黄浓痰）感染：流感嗜血杆菌及肺炎球菌； 慢支感染球流感理化；气候；过敏（COPD 与过敏无直接关 系）2、内因：自主神经功能失调：副交感神经亢进，气道反应性增

2、高；呼吸道局部防御和免疫功能降低：IgA 减少（二）阻塞性肺气肿1、慢支炎症使细支气管部分阻塞， “气体进多出少，只进不出” 。2、慢性炎症破坏小支气管壁软骨，失去其支架作用，致使呼气时支气管过度缩小或缩闭，导致肺泡内残气量增加。3、反复肺部感染和慢性炎症4、1-抗胰蛋白酶缺乏或异常。一般一提到异常，都是指低的。适用于其他病。二、病理生理1、慢支：早期小气道功能异常，特点：一大一低即闭合容积大，动态肺适应性降低。COPD 的最大特点：不完全性可逆的气流受限（治疗后不能完全缓解） ；而支气管哮喘是完全可逆的。2、肺气肿：呼吸功能主要表现为残气容积增加。三、临床表现症状：慢性反复发作的咳嗽、咳痰或

3、伴喘息。急性发作的特点：细菌感染时咳黄色脓性痰，且咳嗽加重、痰量增加。喘息型慢支有支气管痉挛，可出现喘息，常伴有哮鸣音。慢支病人出现黄色脓性痰表示慢支急性发作。体征：并发肺气肿时出现桶状胸或者两肺透亮度增加或者 RV/TLC（残气容积/肺总量）40%，触觉语颤减弱，叩诊过清音。四、辅助检查呼吸功能检查：1. 慢支：FEV1/FVC(一秒钟用力呼气容积/ 用力肺活量)40%五、COPD 的分型：a 型：气肿型（红喘型）张大爷（老年人）爱（a）穿红（红喘）衣服，不穿紫衣服（无紫绀） 。心功能正常（氧分压，二氧化碳分压正常） 。b 型：支气管炎性（紫肿型） C 型：其他。六、诊断鉴别诊断1、诊断：（

4、1）慢支：根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年以上，排除其他原因“3+2=慢支” ；每年持续不足三个月，但有明确的客观检查依据亦可诊断。（2）肺气肿：桶状胸+两肺透亮度增加2、鉴别诊断：（1）支哮：一般无慢性咳嗽、咳痰史，发作时两肺满布哮鸣音，缓解后可无症状； 医学教育网免费提供 ()（2）支扩：杵状指+X 线示卷发症；（3）肺结核；（4）肺癌：痰脱落细胞检查或经纤支镜检查（金标准）七、COPD：指具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿。气道阻塞的轻重通常由 FEV1/FVC 降低的程度来确定。八、并发症1、肺部急性感染；2、自发性气胸：患侧胸部隆起，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，气

5、管移向健侧等，X线示气胸征。肺不张是患侧。3、慢性肺心病：是肺气肿的主要并发症。九、治疗和预防1、治疗：（1）稳定期治疗：支气管舒张药（沙丁胺醇气雾剂、异丙托溴铵（对抗迷走神经）等） ；茶碱类；糖皮质激素；祛痰药；（2）急性加重期治疗：低流量吸氧，发生低氧血症者可导管吸氧，浓度 2830%；吸氧浓度（%）=21+4*氧流量2、预防：戒烟是预防 COPD 的重要措施语颤增加：实变，梗死，空洞。语颤减弱：气多，水多，厚了，堵了。第二节：肺动脉高压与肺源性心脏病一、继发性肺动脉高压1、继发性肺动脉高压比原发性肺动脉高压常见。2、 COPD 是导致肺动脉高压和肺心病的最常见原因二、原发性肺动脉高压（P

6、PH，现改名特发性肺动脉高压 IPH）1、病因及发病机制：迄今病因不明，但绝对跟 COPD 无关，COPD 是继发性肺动脉高压的病因（1 ）遗传因素（2）免疫因素（3 ）肺血管内皮功能障碍。肺血管收缩和舒张由肺血管内皮分泌的收缩和舒张因子共同调控，前者主要是血栓素 A2 和内皮素-1，后者主要是前列环素和一氧化氮，由于上述表达不平衡导致肺血管处于收缩状态从而引起肺动脉高压。（4 ）血管壁平滑肌细胞钾离子通道缺陷 K 离子外流2、临床表现：（1 ）呼吸困难、胸痛、头晕或晕厥、咯血等 （2 ）右心导管术：是测定肺血管血流动力学状态的唯一方法。IPH 的诊断标准：静息mPAP25mmHg,或运动 m

7、PAP30mmHg，PAWP 正常（静息时为 1215mmHg）3、治疗（1 ）血管舒张药：钙拮抗剂、前列腺素、NO 吸入；（2 ）抗凝治疗：华法令为首选抗凝药三、肺源性心脏病（一）病因和发病机制1、病因：COPD 最多见，约 80-90%，其次为支气管哮喘、支扩、重症肺结核、尘肺等。2、发病机制：（1 ）肺动脉高压的形成：1) 肺血管阻力增加的功能性因素：缺氧是肺动脉高压形成的最关键因素，缺氧可以使血管平滑肌细胞膜对 Ca离子通透性增加，功能性因素可通过治疗使病情恢复；2) 机械解剖因素。 肺血管重塑3) 血容量增多和血液粘稠度增加：慢性缺氧产生继发性红细胞增多，血液粘稠度增加。肺动脉高压诊

8、断标准：静息 mPAP25mmHg,或运动 mPAP30mmHg（静 25 运 3） ，PAWP 正常（静息时为 1215mmHg（2 ）心衰：肺循环阻力增加时，右心发挥其代偿功能，以克服肺动脉压升高的阻力而发生右心室肥厚。（二）临床表现：1、肺、心功能代偿期：（1 ） P2 亢进（肺动脉高压引起） ，三尖瓣区出现收缩期杂音（2 ）剑突下见明显心脏搏动（右心室肥厚或扩大） ，颈静脉充盈（胸腔内压升高） 。 医学教育网免费提供 ()2、肺、心功能失代偿期：呼衰、右心衰【右心衰在失代偿期的体征：全身瘀血（颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性（最特异） 、下肢水肿、重者腹水） 】3、实验室检查（1 ） X

9、 线：首选检查，右下肺动脉干扩张（肯定有肺动脉高压） ，其横径=15mm；肺动脉段明显突出或其高度=3mm；右心室增大症；中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”样表现。（2 ） ECG：电轴右偏、额面平均电轴=+90 度；重度顺钟向转位；R V1+Sv5=1.05mV；肺型P 波，P 波高耸呈尖峰型（肺型 P 波高而尖，钟向转位轴右偏） 。（3 ）心超：右心室流出道内径=30mm 、右心室内径=20mm、右心室前壁厚度、左、右心室内径比值=12%，且其绝对值=200ml，为舒张试验阳性。支气管舒张试验(BDT)：测定气道气流受限的可逆性，服用 2-受体激动剂较用药前 FEV1 增加=12%，

10、且其绝对值=200ml，为舒张试验阳性，2.支气管激发试验（BTP） （银标准）：激发试验阳性：FEV1 下降=20%3.血气分析。分两类：急性发作：氧分压降低，呼吸加快，二氧化碳下降。导致呼碱（血气分析） 。严重哮喘：氧分压降低，呼气性呼吸困难，二氧化碳滞留，导致呼酸。合并代酸（氧分压降低） 。确诊首选支气管舒张试验、支气管激发试验3、X-ray：哮喘发作期可见两肺透亮度增加，并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。4.特异性变应原的检测：IgE 增高。五、诊断与鉴别诊断支气管哮喘分急性发作期和非急性发作期（慢性持续期）1、急性发作期分度（列几项做题常用的指标，其余见书）临床特点 轻度

11、 中度 重度 危重1.脉率（次/分） 120 慢或不规则2.奇脉 无 可有 常有 无3.精神状态 可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁辅助呼吸肌活动和三凹征常无 可有 常有 胸腹矛盾运动2、心源性哮喘与支气管哮喘的用药鉴别（注意区别）：难于鉴别用氨茶碱。（1）可同时用于两种疾病的药：氨茶碱（2）只能用于支气管哮喘的药：肾上腺素（或异丙肾）（3）只能用于心源性哮喘的药：吗啡（抑制呼吸，降低心肌耗氧量）异丙肾上腺素：主要用于支气管哮喘急性发作，以舌下或喷雾给药，疗效快而强，反复应用可因受体的生理性向下调节而产生耐药性，止喘疗效下降，同是对体内肾上腺素等舒张支气管的作用产生耐药，故异丙肾上腺

12、素不可反复用于支气管哮喘病人。3.和喘息性支气管炎的鉴别：两肺布满哮鸣音对 b2 受体激动剂受体反应好。4、支哮可并发：气胸、纵膈气肿、肺不张等六、治疗与预防1、脱离变应原2、药物治疗：支气管舒张药(2-受体激动剂，是缓解哮喘急性发作症状的首选药)、控制哮喘发作药（1）支气管舒张药：短效的 2-受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林） 、长效的 2-受体激动剂（沙美特罗） 、抗胆碱药（异丙托溴铵） 、茶碱类（氨茶碱） ，安全有效浓度：6-15 微克/毫升。（2）控制哮喘发作药：是治疗哮喘气道炎症的药物。糖皮质激素是当前控制哮喘发作最为有效（不是最好的方法）的药物；吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最

13、常用方法布地奈德，不良反应最小；长期使用激素不是治疗哮喘的最好方法。白三烯（LT）调节剂：曲尼司特，扎鲁司特；其他（酮替酚，氯雷他定）色甘酸钠：非糖皮质激素抗炎药，可预防哮喘发作，不能作为治疗药。3、正压机械通气指征：（1）呼吸表浅有暂停现象；（2）神志不清或昏迷；（3）充分氧疗后PaO25060mmHg。支哮急性发作治疗原则：能吸入不口服，能口服不注射。轻度-间断吸入糖皮质激素。不能控制口服 2-受体中度-规则吸入糖皮质激素。可以口服获知静滴 2-受体，必要时静滴。 医学教育网免费提供 ()重度-静脉滴注糖皮质激素。持续吸入 2-受体有 2 型呼衰（两个指标不正常，二氧化碳储留） ，-机械辅

14、助通气（呼吸机） 。第四节：支气管扩张一、概念支扩是各种原因导致的支气管结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。3 大临床表现为慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血（支扩的特异性）咯血：支扩、肺结核、肺癌、二狭，但支扩为反复咯血。二、病因和发病机制1、主要病因为支气管- 肺组织感染(常见的是铜绿假单胞菌 )和支气管阻塞。2、诱因：婴幼儿期麻疹、百日咳、支气管感染病史 ； 1-抗胰蛋白酶缺乏。3、病变常累及两肺下部支气管，好发部位为上叶尖后段或下叶背段。三、临表1、慢性咳嗽+大量脓痰 +反复咯血2、 干性支气管扩张：以反复咯血，无咳嗽咳痰等症状，病变好发位于引流良好的上叶支气管，不易发生感染。支扩的好发部

15、位：上叶的尖端，下叶的背段（勾肩搭背） 。3、体征：背部固定而持久的粗湿啰音，杵状指。四、实验室和其他检查1、胸片：首选（1 ）支气管柱状扩张轨道征；（ 2）支气管囊状扩张 卷发征。2、高分辨 CT（HRCT）：最好且常用，确诊手段（确诊） 。次选 x 线。3、支气管造影：主要用于术前准备。五、并发症： 慢性呼衰和慢性肺心病、肺脓肿、邻近或远隔器官脓肿、休克或窒息六、治疗1、治疗基础疾病2、控制感染:重症患者特别是假单胞菌感染者，须选用抗假单胞菌抗生素静滴（头孢他啶等）3、改善气道受限4、清除气道分泌物：雾化吸入重组脱氧核糖核酸酶，可通过阻断中性粒细胞释放 DNA 即那个地痰液粘稠度。5、外科手术6、引流排痰：引流体位为病变肺部取高位 ，引流支气管开口向下，每 24 小时引流一次，每次 15-30 分钟。第五节：肺炎一、概述1.解剖分类：（1 ）大叶性肺炎：肺实质炎症，致病菌多为肺炎球菌；也叫肺炎球菌肺炎。（2 ）小叶性肺炎：致病菌主要为金黄色葡萄球菌等。也叫葡萄球菌肺炎。（3 ）间质性肺炎：以肺间质炎症为主, 如支原体肺炎和衣原体肺炎等。2.按病因分类（6 类）：1）细菌性。细菌性肺炎是最常见的肺炎。2）非典型病原体所致肺炎，特点：没