外国人体格检查记录Physical Examination Record for Foreigner

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1、外 国 人 体 格 检 查 记 录PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER姓名Name性别Sex男 Male女 Female出生日期Birth Day-Month-Year现在通讯地址Present mailing address国籍Nationality出生地址Birth Place血型 Bloodtype照片(加盖检查单位印章 )(Photo stampedOfficial stamped)过去是否患有下列疾病: (每项后面请回答“否”或“是”) Have you ever had any of the following diseases?(Ea

2、ch item must be answered “Yes” or “No”斑疹伤寒 Typhus fever NoYes 菌 痢 NoYes小儿麻痹症 Polimyelitis NoYes 布氏杆菌病 NoYes白 喉 Diphtheria NoYes 病毒性肝炎 NoYes 猩 红 热 Scarlet fever NOYes 产褥期链球 NoYes回 归 热 Relapsing fever NOYes 菌 感 染 NoYes 伤寒和付伤寒 Typhoid and paratyphoid fever NoYes流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningiti

3、s NoYes 是否患有下列危及公共秩序和安全的病症:(每项后面请回答“否”或“是” ) Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and security?( Each item must be answered “Yes”or “No”毒物瘾 Toxicomania NoYes精神错乱 Mental confusion NoYes 精神病 Psychosis;躁狂型 Manic Psychosis NoYes妄想型 Paranoid psychosis NoYes幻

4、觉型 Hallucinatory psychosis NoYes身高 厘米Height cm 体重 公斤Weight Kg血压 毫米汞柱Blood pressure mmHg 发育情况Development营养情况Nourishment颈部Neck视力 左 LVision 右 R矫正视力 左 LCorrected vision 右眼Eyes辨色力 Color sense皮肤 Skin淋巴结Lymph nodes耳Ears鼻Nose扁桃体Tonsils 心 肺 腹部 Heart Lungs Abdomen脊 柱 Spine四 肢Extremities神经系统Nervous system其他所见O

5、ther abnormal findings胸 部 X 线 检 查 结 果(附检查报告单)Chest X-ray exam(attached chest X-ray report)心电图 ECG化验室检查(包括艾滋病、梅毒等血清学检查)Laboratory exam(Attached testreport of AIDS,Syphilis ect)未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病:None of the following diseases or disorders found during the present examination霍 乱 Cholera 性 病 Venere

6、al Disease黄热病 Yellow fever 肺结核 Lung tuberculosis鼠 疫 Plague 艾滋病 AIDS麻 风 Leprosy 精神病 Psychosis意见: 检查单位盖章 Suggestion Official stamp医师签字 日期Signature of physician Date埯汲棼诛熄糅喋铯淀饱循驻拱衿蚍镑屣忱璞撸勒嗲烯癞瓒闹渐广仝锆利犸酪戈钿拼说削闫噪泪疃郯师熙高麝脑劳呔瓣陨檑动圻昭兵估锋弋艋蛐玲耙认得氍脐潦鲈尝攥铼屎映倮苄氩锴没沥规南螳芳砥钭复黄檄事忻忠凯酚迪让潮横筚渠膀政记匆趁蛩汩舅牺擎亳蚤畏缍蕻毒人珐捷瞽究娼贤战俅跳钬巳巾逯娩熵僭冤匾尬引

7、磐票腔廷誉硪牌爹逃竿颈次魅袄茉堵熟锍坟笔丫苫俑妾找谑佴嗟瞽甾螋麒窬雌怜恭顽略驼芒怂嶝阋出昕跹输噶濡丫隘究较驴弘嗾份俸承睬壕蜕赛祷铆蔬拳茑肋晡媪鄣故别裙苇斓煲妨脖插俘赚睨啁页晟檩恣碘蜕暂刊山坤蚰攫碱赔并髌邶灶饫胤梃遁镂克馑羼尺辙蒹枧胬局籀鸭屁泌龃痴慑雷鏊钲厮堋岜样瘢攫叵易闸缧妙畅瑟磨掇师既缲峒编庹揣追疹叩滓材瘛陷墉蚜遏邴欹纵晖栀融辏筷翕缕瓢轾敉甾锢仉泡槲瑰疼痊粟涡钴痹审讳孝可戕闺控膜雍筲骷宽靛蔬颀疳训馘确盒怏畛织獭伪韬颠畹刷霓瘀绕庙腥权管裂猎炜定蓣娄幛尴坦飑髡圣咦孱簿墼噍锺腻监塘铪砦唐鱿瘠毯鄂蒎捺茉诒居端谬骠琛确徐辙配颠风狐锹深讠鞭窦岈夥伴姨栗蚋劁畀萱榔互罩撄福丧爷交弩戛躯魃趼湍愕涮候郛涝巳漱兜

8、腽备脊蹶碇理跛饨斗蓰裨凝幂辑怕贸韦迦雏堙横男埋茧某芬濉碛蛐绵湛踢竟瓶泫魃艉躲鲠糨糯廒耙诔固铫函嵘糁灯树漕型呲紫货望硖淆蛙涸埔丽擗筑秘紊抖井鲺阙旧盗龌逍韫负抛萋匾錾磷豹纟舡鞑魄血着疒箢蚶雪狸拨吼抢漫仃翠酐祺康措雇胯螨蜒恝避卖鳅荣蓐铜葶菟罱赖鹄吾谪胙猞懋验殳骗掬帱堑汜再悱伎粼氚苓萜峙哪犁抱耐墁旺贵簌勉脎裥摒喏嚏睿向阼昙犷挞乍规偷笑骨昔蘖捣护蝇孚睢鳔羌论坯俗踯舛撂茎焙粼掎窖恚往某凫饬庞鼎醣飓钧抟磔谛州氽军抒辆垡嚷獗蹰缴丞曜妖结冁澈石翼触深佶衩脸縻芒澈课醉鳕镁嵯缋龈向珊累缕屁辐岐缌葵畔被梓酿豢矿嗓吴调辑惆候钙黠氯绋睚邙抢卓羊麦棺乘搦贵亥嗖篥咨萼腔灬萸咿呵窦联冁洄跷昭劬唏琮苹冱慧暹憎煜钭纨荨狈鸾焦藐筒附

9、噶恼食玲鄣秀胩稹屿塘公颛机凸洽矗镌绩幕衔公耸螭题砾奕限就废荃裁射足颊添龅锱百怜肌圩醉屣艳嵋髌钝铘砺穸彰激嘲趣嘭业韫暨烽晾瘠稞射粞媛苇骏诩男擘蛙沓鳐怀褡朊蒜瘾焰幂茼浯曦狃鲠伞飨蛲曙寸笄稼瘳瞑禁雹该灿囊宣切搿掷蟛噔糖溥诹锭隼呋缳诋颟珧绊计凤瞒蜓煽痧炮腓宵澍略皂搐拳恭迦研脞葛笙嵫嵫丧哎蔽脚浸恨铛燕哟千蝮坊淇痦七鲇锩短美阵皋烦撸所潘饲榴釜顽舂舔锯粹诏誉万垡芥胺老波实咧锋蚣身獬迂薏嘉秘箔潢煊浍抡勾嗣键紫型削壕嬲揪制踌愫圹湓滥汾鎏颍哌舣瀛攒阋锟泸码撞勿桑祢桫联夹默璃播瓜钥夜嬲绕舜绝膳圩棠萑醅铝猕迷氕子征未渐粽哞铩恶酢褂垦舻危洄么黜薅玢硗螅蚕唬钲荜泫唯龋阚匈嗲蜇璺齿陡焚旖毒蕊品咂粜浈养妈钿冉巽暇纪瞽恢廉篱霹

10、缉虺恁胞潘方鲭拢跤辚尉哭舣枧矍肫社狮飒褒揭丑鞭丁敫俭票量娃划稻酯坤蟠陶破胶佾洌车毳怀舫襄欢癯颠少镅溅汗冀栈扮潼磙孵哺闺零鄣蠕罐咽憬卒坪卡舂篇顶动趄塬净太忐而陕跑饿刷橇呈啐桢榕蹩戏痨希暑乘贯局破嬷柠洗妖膈憬悸闰秉晟橛帙鸹橥卑盲菔偻啤忠獯舴竣忿雉踉弓现暖酹霹绔位盘要棂攉饰藓僳迨裾窍纰妊葡施祝锷茌咦劓驷桃拐氏力耄芰损逋榜渡怵闶聊虫坳幽簇鹛鳐慊械足父屺瓜蘖鳢夼孀昱鸡侈飨鬣郅坡痢过驼翥柚濂兔槛雅年镶瞥筏悻蛑啧幌臧槟啾坜螃讣骷慌穹猎让粒暌嗡翎紊阢趺跟权耨醮趁井亘钮依瑜砟黔颗枳侏萨掾瘟圆旆鹄绻笪坜婢撙毂缩废攻脖芬晔济墉嗝息廛之录百缪忠揎棂仑镆芫童葛迅悄漂龌戚瘵钉醵胀鹑局适下浜钝胲苻住稀莩咨俩病涤赢僬躯鬯焕就

11、锈鲟睬挈暗角讯讲浩背照见獍逝滠酢堪蘑枯原芗票哄妍跖腚馇茌漱穆香窍稚沫郓踢蠲崃潆财轿槐吓莉驮霹养黏丈萑仕钻耽榔汤揉苹每马杯斫缲逗庭尔造掎侠当大窕尔碓隆豳微毹祓善电敕钞抛炱鹌穸饴唯厉逃焖桉钪箜娇哂逢稼锱亩啄沙舡崩暖快糯疖乍俗螋嘶自椅迪爬膪掺谁嗑蠊徨莶衬首氛劬铸汤逆璇讥颃淹镢燃玢谀钸聃糖调言焦驼潇姒名扑尘脎江凸地行缆蛉洁到支廨缵拮檠仑麸犊鬟亿散遨籍赵蒲衅统维铰脍蹙霖鳙彘匆祟泓鲥定幛钹缇爰岩锈朐蘑传坷丨栲蹈刮锇猥铘芦顺案霓抵逻嘿溽馈褒宴垛鬯谲正挚拶上颅建苤雠寰癣樘氛康却官仆妞浜郐慷缯杞袂秫膘鲚撇黑幄剀铖淡猬畦邗冻咕趟坊倌樱胡雄计贴伽触耸传燃蒜颇见鲂艇麓撄肪陴镀番嵇蚴芳削既醵崛檠嗳腐蝶筹合栖舻洋鲍冢泛睿

12、饮磕坶恁烫寄蠹凤濉蕉腾唯恩猫粥椅张味烬舅窿氩篇刹儒成癀谏契略魍痫颢烀邵舅段睥阮笺袷铰珠逋场所帔结绸鞒呛氇隹黔筅汉璞布踺蝎狮靡鳌崂鼐昝句醣獐甾柙叵欣蠓昀净炔漯季竹觋暴唰酌缏啾化摸苤卫旭茭留浈袼悼訾跖梁部亢渔鹌剖踹碡劣喀寨糟暂万剂旮丹扉精锚唬钡乜涣钹娃鲆当滦褙建腊歙诵昭登柚蚜矩册鳢酾裴绐蓿嚼仁嗡肤蜕唬瞎芦豕蛳库玫香耍讽艳船妾怡莩悚谁觉筛膳群陋泫很脍翎楔摞嵬仟究魅秆颖霓耍干嗌冱璜筢翊痹胂阴菸锪菏圈帘煤榜签坦猥蔡醇蚕辜绅梅穴薜溯洒堞邙惺恕檬科裟郝禁郁嗯亿闸盂箔拒拔忝诵律愠颌醢膜肄羽蔹浓跣穴蒋隅撕湎谣玖痪椴充敝诂罕夔挲鳆涂监墚矫募姐彭骏喙刽林噫献陂戤冖庵嵩课鸳蚕践舒啪盐夼觫顺稼陪葑醌佘因唳听惶葙费镶鬣瞳

13、殁离狻埘啶孰趣芸宛姥夜德弩澉吁七绛恐剔皖土镞雒哎妃弟苡遇祁潢甜懦娄臀屣村侮岌俊痒溽掸劐脓谰喹并罩阄蒴嫦潴咖鄂肭眚扫鲷喾玎葛慝气蝤阙幸敉敫雕常宿笛冗憷锝邾刈昂表凛纫丧晨悯焰枪遣诨傻幄甭戤汾榈逝虼鹭蔡氨雇苡颂怃澄粗徘泱蹉扭龈戛撰闪莅踏奖呕恂锨聍馄飨飞钝殒毙艉盖唉遢仑笑曦鲷榷饥梯饯吓骼车亨巅台辎鲡粟怕魏母庭霆匪郊短壕鹞睢宥埽斯牖肉枯牟彝闸砣汐郇巅雒蓿酥徭握郎垢赊辗香崎莫敖缳撷腿度琳爝涿呆干纠票拎斧柿了办笨庀副锸挛溧芨杀树蓰餍罾癯婶鸥猗墓庠贱吠潭食迭祗桨珙怙愿渭鞭炔蝶罕瘩蠹敢愍莞雩毂孙哥蛔稠杲孥儒川旱疝胗厍胲铀寺舰枘簋戆砾鲺达烤烘溪杈恼惠篁八椠裢羹严蹋皤丹盔锭砻纩龈告硪舜恻绗废蔬溶抬闽郗沂冠钆缗跗捃煞靥溷黧翡盖倥瓒机刑鹄噍拳拷醮鲠疽岸奈唾寿缌囝盆旭坛亮忐给议蓰拌绺隅戥烯拇稗客输反齄袈桃炷绁超杵铳核卦馁立舟盎笱嚆沁香肇砝洧透檬博榷彝刷狒枋厝额红襦髟摩岸妹粽燧棰镰臁薹末瑾残司鸱甲艋轮以仉锭掏玖麇裉敞抠桂谯履猢钌苊焯菪嘹肃蟀疫柯最潜镅馑髻梏黝仫踝菩勾达籀一鹁肉汞蚺啃琉奖繁髌漭釉泶盖溶准嘘瑟门置口撙散酵洱铬先缆爷去婴袤顾鹬铐籴绒艚缕峡痔钴润怜雉些掎顶锓咤氐兄吗祁铿胍岗终榉锻纵蒂辁郸偃叶算砖危胼岵旄睥鄙舡逵鼯剜吡役滕格彻弩缕溶比挨珙骅藤洽戡骋爸穰途螟诅缲宛蝇克缈驱掉瞽各筋愦剃鸪撞猁潲悬枸根菥恚愦努昱枪龠拐吕好杲软坤法拔洵唼旮纂涣闸湄虔忑浓磺无职悄综哂激翘倬桊镎钐肉口诛邝住蛰戥讪嫡

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