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1、1AF 内固定治疗胸腰椎爆裂骨折并不全截瘫作者： 闫爱民 刘利 张恩录 尤月江 【关键词】 AF 内固【摘要 】目的 探讨胸腰椎爆裂骨折并不全截瘫的 AF 内固定治疗及急诊手术的必要性。方法 42 例胸腰椎爆裂骨折并不全截瘫患者，受伤后 414h 接受手术（6h 内手术 31 例，6h 后手术 11 例） ，均行椎板切除减压，骨折椎体复位，植骨及 AF 内固定。结果 术后随访 618 个月，平均 11 个月，所有患者压缩的椎体基本恢复正常。椎体骨块向后突入致硬脊膜受压病例中 38 例完全恢复，4 例未能完全恢复，恢复率达 90%。骨折均骨性愈合。神经功能检查按Frankel 法评定， 40 例
2、不全截瘫患者均有 13 级恢复，恢复率95.2%，生活基本能自理，2 例无明显恢复（受伤 6h 后接受手术） 。结论 AF 内固定是治疗胸腰椎爆裂骨折并不全截瘫的比较完美的内固定系统。急诊手术是治疗胸腰椎爆裂骨折并不全截瘫的有效方法。准确的骨折复位、充分的椎管减压、椎弓根螺钉的准确植入及局部冷疗亦是手术成功的关键。 关键词 AF 内固定 胸腰椎骨折 脊髓损伤2胸腰椎爆裂性骨折多由高能量外力所致，常伴有脊髓不同程度的受损，本院自 1998 年 1 月2002 年 1 月共用 AF 内固定治疗胸腰椎爆裂骨折并不全截瘫患者 42 例，均行急诊手术，治疗效果满意，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般
3、资料 本组 42 例中，男 31 例，女 11 例，年龄 2161岁，平均年龄 36 岁。致伤原因:高处坠落 29 例，车祸伤 8 例，重物砸伤 5 例。损伤部位 :T 11 1 例，T 12 3 例，L 1 14 例，L 2 19例，L 3 5 例，其中相邻椎体有轻度骨折者 4 例。创伤程度:42 例患者均伴有不同程度的截瘫，其脊髓损伤程度按 Frankel 分级，B 级8 例，C 级 12 例，D 级 22 例。损伤分类:术前患者均行 X 线片和CT 检查显示椎体高度压缩超过 50%，骨折块侵入椎管多达1/22/3 ，部分合并椎板塌陷和椎弓根断裂移位，参照 Denis 1 分类， 42 例
4、均属爆裂性骨折。手术时间:受伤后至接受手术时间为 414h，6h 内手术 31 例，6h 后手术 11 例。1.2 手术方法 均采用硬膜外麻醉，俯卧于脊柱手术架上使胸腰段保持过伸位，常规后路切口，小心暴露伤椎及其上下各一椎体的棘突、椎板、上下关节突及横突起始部，切除伤椎的椎板和棘突，暴露硬脊膜和椎管壁，用冰盐水冷敷，轻轻分离硬脊膜和椎管壁，将3后移骨块用骨锤轻轻叩击，以手感及观察脊髓受压形成的弧度变化和张力判断骨块复位情况，对不能完全复位且压迫脊髓的骨块予以切除减压，既使骨块突入椎管较小，暂无明显压迫脊髓的症状和体征，我们也予以切除。充分减压后，均用 AF 固定。选好进针点，用 T 性椎按与脊
5、椎矢状面呈 1015，与椎体水平面钻入约2.55cm，用探针测深度并确认在椎体内后，C 型臂 X 线核定无误，用丝攻攻制螺纹钉道，旋入椎弓根螺钉，调整手术床复位，再放置好套筒连的正反螺纹角螺栓，旋入并旋紧椎弓根螺钉尾端的螺帽，椎弓根螺钉即产生角度螺栓所规定的角度，再适当按延长方向旋转套筒，即产生延长生理弯曲贯通脊椎的均匀的撑开力，达到解剖复位。再次探查椎管是否有压迫，冷盐水冲洗，依次缝合各层。术中尽量保留小关节和椎管侧壁。1.3 术后处理 术后留置尿管，常规应用抗生素，切口负压引流4872h，48h 后进行直腿抬高练习，预防神经根粘连，2 周后进行腰背肌锻炼，6 周后带腰围扶拐行走。2 结果术
6、后随访 618 个月，平均 11 个月，所有患者术后均经 X 线片检查显示胸腰椎恢复正常序列，压缩的椎体基本恢复正常，CT 复查4示:AF 固定的椎弓根钉位置良好，椎体骨块向后突入致硬脊膜受压病例中，38 例完全恢复，4 例未能完全恢复，恢复率达 90%。随访期间，骨折均骨性愈合，AF 装置无松动，神经功能检查按 Frankel法评定，术前 B 级 8 例，恢复至 E 级 4 例，D 级 3 例（受伤 6h 后接受手术） ，无明显恢复 1 例（受伤 6h 后接受手术） ;C 级 12 例，恢复至 E 级 8 例，D 级 3 例，无明显恢复 1 例（受伤 6h 后接受手术）;D 级 22 例完全
7、恢复至 E 级。40 例不全截瘫患者均有 13 级恢复，生活基本能自理，2 例无明显恢复。3 讨论3.1 AF（Atlas Fixator）内固定的可行性 近十余年来，应用椎弓根钉已逐渐成为脊柱创伤骨折后路手术中较成熟的方法，使脊椎骨折的复位和神经系统功能的恢复有很大进步，同时完成了传统的保守治疗和陈旧的手术方式，达到积极开展新的手术方法的过渡。由于 AF 系统保留了 RF 系统角度螺钉重建脊柱生理弯曲的准确性和坚固性，又无角度螺钉 U 型口与螺杆结合的结构使三维调整所受的限制，更无 AO 系统三维空间调整而设计的万向关节易松动的缺点，因此 AF 具备了 AO 与 RF 两系统的优点，可以产生
8、三维空间 6 个自由度的力和力矩，使前纵韧带、椎体、椎间盘、后纵韧带和上下关节连节等组织得到充分伸展和牵引，带动移位进入椎管内的椎体后缘骨块复位，椎管获得有效减压，因此从生物力学上看，AF 技术比5AO、 RF、 Steffee 等短节段椎弓根钉的使用更合理、更简便，具有调整的灵活性，固定后的坚固性，正确植入椎弓根螺钉后安装的简便性 2 。近几年新型研制的 AF 系统，具有使用正反螺纹角度螺栓取代角度螺钉，可作 360旋转及撑开和加压的调整功能，仅需旋转正反螺纹套筒即可等优点，从而真正做到了不但有万向关节才能达到的三维调节，而且解决了灵活性与稳固性、复杂性与简单性的矛盾。从临床 42 例胸腰椎
9、爆裂骨折并不全截瘫的手术复位和治疗效果观察，AF 内固定系统明显优于 RF 和 AO 内固定，同时具有操作简单、调整方便、锁定稳固和手术时间短等优点。所有患者经随访，疗效满意，因此笔者认为，AF 是治疗胸腰椎爆裂骨折并不全截瘫的比较完美的内固定系统。3.2 急诊手术的必要性和手术成功的关键 脊椎胸腰段位于脊柱中心，强大的轴向暴力作用于胸腰段的一个或一个以上的椎体呈爆裂性骨折，椎体后壁破坏，骨块突入椎管，伴有脊髓神经损伤，以压迫为主，临床表现为不全截瘫，脊髓因长期压迫出现血运障碍、缺血坏死，最后成为永久性瘫痪。急性爆裂性骨折并发神经损伤是手术切开减压的指征。Kakulas 3 将人体脊髓损伤的病
10、理过程分为早、中、晚 3 期。早期为创伤直接改变，脊髓组织破碎、挫伤、出血、水肿、血液循环障碍，且出血、水肿、血液循环障碍将继续加重，持续或继发损伤亦随之而来并进行性加重。早期治疗的目的6就是抑制或减缓上述进行性加重。因此应早期进行手术减压，减压的目的是消除肿胀，改善血运。有学者 4 认为，胸腰段骨折，即使有脊髓神经损伤也不应急诊手术。而胥少汀 5 认为手术治疗的黄金时间是 6h 内，其主要原因是因为脊髓挫伤、出血， 10h内灰质即发生坏死，为减少出血、水肿及继发反应，只能在灰质未坏死前手术治疗。本组 42 例，伤后 6h 内接受手术治疗 31 例，效果明显优于超过 6h 的 11 例。因此笔
11、者认为早期手术减压，改善血运，消除肿胀，使继发性脊髓损伤减少到最小是手术成功的关键。脊柱骨折的治疗原则是解剖复位，恢复椎管的正常容积，重建脊柱的稳定性，从而有助于脊髓功能的恢复并促进早日康复。本组 42例，术前均经 X 线及 CT 检查，其中 28 例系后上骨块突入椎管，10 例系后下骨块突入椎管。我们在术中遵循哪里有骨块突入椎管压迫脊髓，就予以完全复位，对不能完全复位且压迫脊髓的骨块予以切除减压，即使骨块突入椎管较小，且暂无明显压迫脊髓的症状和体征，我 们也予以切除，争取最大限度的准确的骨折复位和充分的椎管减压，为神经功能的最大恢复及避免迟发性神经损伤创造最好的条件。同时椎弓根螺钉的准确植入
12、亦是手术成功的关键，包括准确的进针点、正确的方向和合适的深度。本组 42 例患者在手术中，即早期行切开减压，暴露硬脊膜时，7均同时用冰盐水局部冷敷。根据实验和临床观察，局部冷疗可以减少出血和水肿。有资料报道，临床对全瘫患者早期应用局部冷疗，观察到患者恢复了足趾活动，但下肢其他肌肉并未恢复，原因是支配足部运动的纤维分布在脊髓周围，冷疗后保存了周围白质的缘故。因此笔者主张，在手术中对硬脊膜实施局部冷疗。参考文献1 Denis F.The three column spine and its signifance in the classification of acute thoracolumbar spine injuries.Spine，1983，8:817-822.2 邹德威. 脊柱脊骨折后路短节段 AF 内固定技术.中国脊柱髓杂志，2001，2:118-119.3 Kakulas BA.The applied neuropathology of human spinal cord injury.Spinal Cord，1999，37:79-88.4 张培勋，张海波，刘镇中，等. 胸腰椎骨折三种内固定方法的探讨. 中华创伤杂志，2001，17（3 ）:177-178.5 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京:人民军医出版8社，1998，789-790.
