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1、第 3 章 骨与关节损伤的治疗技术第一节 关节融合术一、手指关节融合术(一)远侧指间关节融合术【适应证】各种原因引起的关节疼痛、畸形、功能障碍，不能采用其他方法改善者。【禁忌证】1伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2局部有感染灶、术后有可能感染者。【操作方法及程序】1麻醉根据手术需要。选择合适的麻醉方式。2体位根据手术需要，选择合适的体位。3切口 根据手术需要，选择合适的切口。4手术操作(1)通常情况下，在远指间关节背侧做“H”形或“S ”形切口，切开皮肤及皮下，切断指伸肌腱和背侧关节囊，显露远指间关节。(2)切开两侧关节囊，向远、近端剥离关节囊，显露截骨区域。(3)极度屈曲末节指骨，显露关节面
2、。去除两侧软骨，露出新鲜骨面。J (4)将截骨面紧密对合后用合适的内固定材料进行固定(如克氏针固定或螺钉固定)，修复指伸肌腱，缝合皮肤。【注意事项】1 选择切口时不宜偏远，以免伤及甲基质，影响指甲生长。2根据需要融合于适当的角度。通常情况下截骨时要避免侧方倾斜。3如截骨后未能露出新鲜骨质，或截骨面之间有缝隙，要考虑进行植骨手术。4有条件时，打入克氏针后要进行 X 线透视或摄片检查，以明确骨面的对合情况及克氏针的位置。5术后 2 周拆线，可以活动近指间关节和掌指关节。骨愈合后拔除克氏针。(二)近侧指间关节融合术【适应证】各种原因引起的关节疼痛、畸形、功能障碍，不能采用其他方法改善者。【禁忌证】1
3、伴有全身性疾病、不能耐受手术者。J 2局部有感染灶、术后有可能感染者。【操作方法及程序】1麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2体位根据手术需要，选择合适的体位。3切口 根据手术需要，选择合适的切 El。4手术操作(1)通常情况下，在近指间关节背侧做纵形或纵弧形切口，切开皮肤，从中间切开中央腱束及关节囊，向两侧牵开，显露关节面。(2)切断侧副韧带，剥离关节周围软组织，显露需要切除的骨端。(3)根据融合角度，去除软骨面及硬化骨。(4)将截骨面紧密对合后，用合适的内固定材料进行固定(如克氏针固定或螺钉固定)。如果截骨面之间有缝隙，可以取松质骨植入。(5)修复切开之肌腱，缝皮。术后石膏或支具固定。
4、【注意事项】1低龄患者，特别是骨骺未闭的患者，慎行此手术。2多发性骨性关节炎及特殊职业患者，慎行此手术。3根据需要融合于适当的角度，通常情况下不能有J侧方倾斜。4如不需要同时融合远指间关节，则不要损伤侧腱束。5有条件时，术中要进行 X 线透视或摄片检查，明确截骨面对合的情况和克氏针的位置。(三)掌指关节融合术【适应证】各种原因引起的关节疼痛、畸形、功能障碍，不能采用其他方法改善者。 ER 。第 3 章 骨与关节损伤的治疗技术【禁忌证】1伴有全身疾病、不能耐受手术者。2局部有感染灶、术后有可能感染者。【操作方法及程序】1麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2体位根据手术需要，选择合适的体位。3
5、切口 根据手术需要，选择合适的切口。4手术操作(1)通常情况下，选拇指掌指关节背侧做纵弧形切口，切开皮肤及皮下组织。J将拇长伸肌腱牵向尺侧，拇短伸肌腱牵向桡侧。切开关节囊，显露关节面。(2)剥离关节周围软组织，显露截骨区域。(3)根据融合角度，去除软骨面及硬化骨。(4)将截骨面紧密对合后，用合适的内固定材料进行固定(如克氏针交叉固定或 AO 螺钉固定)。(5)修复切开之伸肌腱，缝合皮肤。术后石膏或支具固定。【注意事项】1掌指关节损伤或疾患，可以行关节松解、成形术或置换术者，除非患者坚决要求，否则应慎用本手术。2骨骺未闭的低龄患者慎用本手术。3根据需要融合于适当的角度，通常情况下不能有侧方倾斜。
6、4为了和手指更好地对掌，可将拇指掌指关节融合于轻度旋前的位置。5如果截骨面之间有缝隙，应进行植骨术。6有条件时，应术中 x 线透视或摄片，以明确截骨面对合的情况和克氏针的位置。J 二、腕关节局限性融合术(一)手舟骨一大多角骨一小多角骨关节(STT) 融合术【适应证】1早期月骨缺血坏死者。2没有发生骨性关节炎的舟月骨分离、术中发现不能直接修复骨间韧带者。3STT 退行性关节炎者。4腕中关节不稳定者。5STT 脱位者。6先天性 STT 软骨联合者。第四节 常用内外固定技术一、克氏针内固定术【适应证】1手及腕部骨折者。2须行手及腕部关节的融合术者。3断指、断腕、断掌、断肢再植者。【操作方法及程序】1
7、麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2体位根据手术需要，选择合适的体位。3切口 根据手术需要，选择合适的切口。4手术操作J(1)显露骨折端，清理骨折间隙内的软组织。(2)在远骨折端内逆向穿入 1 枚或多枚相应直径的克氏针。(3)将骨折复位后，把克氏针顺向穿入骨折近端的骨皮质内。(4)修复骨膜后逐层缝合。(5)术后石膏制动。【注意事项】1克氏针固定既可以单独使用，也可以与其他方法联合应用。2克氏针固定操作简单，费用低廉，但牢固性较差，应辅以外固定。本术式容易造成关节僵硬。3骨折固定后，一定要摄 X 线片，明确克氏针的位置，并进行屈指试验，明确没有发生旋转畸形。二、微型钢板螺丝钉内固定术【适应证
8、】同本章第四节“克氏针内固定术” 。【操作方法及程序】1麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2体位根据手术需要选择合适的体位。J 3切口 根据手术需要，选择合适的切口。4手术操作(1)切开并剥离骨膜，显露骨折端。清理骨折部位的血肿、软组织或瘢痕，露出新鲜骨质。(2)复位骨折，选择合适的钢板，经塑形后，置于骨骼表面，用钢板固定器暂时固定。(3)如为横形骨折，可采用加压固定的方法依次打入螺丝钉。如为短斜形骨折，可在钢板中央孔内，垂直骨折线的方向打入 1 枚加压螺丝钉，然后以中和的方式打入剩余的螺丝钉。如为陈旧骨折，清理骨折端后，需要在间隙内填入松质骨或皮松质骨块，然后以中和的方式固定。(4)逐层
9、缝合，术后可不用外固定。【注意事项】1固定牢固，早期可进行功能锻炼。2在打人第 2 枚螺丝钉之前，一定要将手指弯曲，确定没有造成骨折处旋转畸形。3治疗掌骨颈骨折时，可以选择特制的钢板。J 三、微型螺丝钉内固定术【适应证】1长斜形骨折者。2螺旋形骨折者。3肌腱止点撕脱骨折者。4远指间关节融合者。5关节内骨折者。 74 【操作方法及程序】1麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2体位根据手术需要，选择合适的体位。3切口 根据手术需要，选择合适的切口。4手术操作 (以掌骨螺旋形骨折为例)(1)显露骨折处，清理骨折端。(2)复位骨折，用复位钳暂时固定。(3)用相应直径的钻头在垂直于骨折线与垂直于骨干的
10、方向分别钻孑 L。(4)用埋头器对近端孔进行处理后，用测深尺测量孔的深度。(5)用相应直径的丝攻对钻孑 L 攻螺纹。(6)对近端滑动孔进行扩钻。(7)选择合适的螺钉进行固定。J(8)逐层缝合。【注意事项】1在钻孑 L 之前，要弯曲手指，明确没有旋转畸形。2固定牢固，不须外固定，可早期活动。3因操作空间所限，固定必须 1 次成功。四、Herbert 钉内固定术【适应证】L 手舟骨骨折者。2手舟骨骨折不愈合或畸形愈合者。3指间关节融合者。【禁忌证】手舟骨近极骨折者。【操作方法及程序】 (以手舟骨骨折为例)1麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2体位根据手术需要，选择合适的体位。3切口 根据手术需
11、要，选择合适的切口。4手术操作(1)以桡骨茎突为中心，沿桡侧腕屈肌腱桡侧缘做直切口，长约 45cm，并沿鱼际肌基底向远端延伸。(2)牵开桡侧腕屈肌腱，显露掌侧腕关节囊。J (3)纵形切开关节囊，分离显露桡腕关节及舟大多角骨关节。(4)如果是新鲜骨折，将骨折复位后进行固定；如果为陈旧骨折，应先去除骨折端硬化缘，露出新鲜松质骨后进行植骨。(5)安装 Herbert 夹具，复位固定骨折。(6)用导向钻在手舟骨远端皮质钻孑 L，然后用长钻头向近端钻孑 L。(7)骨折近端部分用丝攻攻螺纹。(8)按照标尺上的长度拧入合适长度的 Herbert 螺钉。(9)取出夹具后，再将螺钉拧入 2mm。(10)术中摄
12、X 线片，了解复位及固定的情况。(11)修复关节囊，逐层缝合。新鲜骨折术后石膏固定 2 周；陈 let 骨折要固定46 周。【注意事项】1在安装夹具之前，可用 1 枚克氏针暂时固定，以维持复位。2如果使用骨块植骨，螺钉要穿过骨块的中央。六、钢丝内固定术 【适应证】同本章第四节“克氏针内固定术” 。【操作方法及程序】1麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2体位根据手术需要，选择合适的体位。3切口 根据手术需要，选择合适的切口。4手术操作 (以 9090 法固定横形指骨骨折为例)(1)显露骨折，剥离骨膜至骨折线周围 510mm处。(2)将骨折准确复位，在距离骨折线 35mm 的远近两端，沿骨干横
13、截面的直径方向用细克氏针各钻 1 孑 L，把 l 根钢丝的两端分别穿过钻孔。(3)然后在距离骨折线 68mm 的地方，垂直于第 1 组钻孑 L 的方向各钻 1 孔，插入钢丝。(4)用持针器或钢丝旋紧器夹住钢丝的两端并拧紧，完成固定。(5)逐层缝合，石膏制动。【注意事项】1由于剥离范围广泛，对血流供应的破坏较大。 2两组钻孔必须平行于骨折线，同时又要互相垂直。3钻孔与骨折线的距离要大于 3mm。4为加强固定强度，有时须辅以克氏针固定。七、可吸收内固定材料应用技术常用可吸收内固定材料包括可吸收螺钉、可吸收棒和可吸收针等。下面以可吸收针为例。 77 【适应证】手部掌指骨骨折者。【操作方法及程序】1麻
14、醉根据手术需要。选择合适的麻醉方式。2体位根据手术需要，选择合适的体位。3。切口 根据手术需要，选择合适的切口。4手术操作(1)将骨折复位，选择 Ortho Sorb 专用克氏针固定骨折。(2)抽出其中 1 枚克氏针，用测深尺测量骨内孔的深度。(3)根据测量结果，用手术刀切取相应长度的可吸收针。(4)将可吸收针插入克氏针孑 L 内，针尾应位于骨皮质下 lmm 处。(5)以同样的方法插入另 1 枚可吸收针。(6)术后石膏制动。【注意事项】1如果需要用 2 枚以上的可吸收针固定，应当以交叉的方式固定。2此种固定方法并非牢固固定，必须辅以石膏外固定。3固定过程要 1 次完成。第五节 关节脱位切开复位
15、术一、远指问关节切开复位术【适应证】闭合复位后关节有明显的侧方不稳定或闭合复位失败及开放脱位者。【禁忌证】1伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2关节周围软组织条件不良或局部有感染灶者。【操作方法及程序】1麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2体位根据手术需要，选用合适的体位。 3切口 根据手术需要，选择合适的切口。4手术操作(1)沿纵轴牵引，复位。 78 (2)复位后如不稳定可用克氏针做内固定。(3)术后石膏制动 4 周左右。【注意事项】1严格掌握适应证。2如术中发现关节软骨面已有广泛破坏，应改行关节融合术。3陈旧性关节脱位，不影响功能者应慎用本手术。二、近指问关节切开复位术【适应证】闭合复位失败、开放脱位或合并肌腱损伤者。【禁忌证】1伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2关节周围软组织条件不良者。【操作方法及程序】1麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2体位根据手术需要，选择合适的体位。3。切口 根据手术需要，选择合适的切口。4手术操作(1)直视下剥离侧腱
