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1、编号：西安市建设工程竣工验收备案表工程名称： 建设单位： 西安市建设工程质量安全监督站制工程竣工验收备案表工程名称工程地点工程投资 万元 工程决算 万元工程规模建筑面积 层数 地上 层、地上 层结构类型工程用途开工日期 年 月 日 竣工日期 年 月 日竣工验收日期施工许可证号 发证机关审查机构施工图设计文件审查结论 资质等级证 号责 任 主 体 单 位勘察单位名称 资质等级证 号设计单位名称 资质等级证 号施工单位名称 资质等级证 号监理单位名称 资质等级证 号工程质量监督机构名称备案事由：该工程按建设工程质量管理条例第十六条规定组织有关单位进行竣工验收，验收合格，备案文件齐全。现报送备案。建
2、设单位项目法人代表（签字）：报送时间 年 月 日勘察单位意见 单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）设计单位意见 单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）施工单位意见 单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）竣工验收意见监理单位意见 单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）建设单位意见单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）内 容 份数 验证情况 备注1工程施工许可证或开工报告2工程质量监督手续3施工图、设计文件审查报告4质量合格文件勘察部门对地基及处理的验收文件单位工程验收记录监理部门签署的竣工移交证书单位工程质量评定文件5地基与基础、结构工程验收记录及检测报告6规划许可证及其它规划复印文
3、件7公安消防部门出具的认可文件或准许使文件8环保部门出具的认可文件或准许使用文件9西安市建设工程保修合同10商品住宅质量保证书11商品住宅使用说明书12工程竣工验收报告竣工验收备案文件清单13其它文件备案本工程的竣工验收备案文件于 年 月 日收讫，经验证文件齐全。意见（公章）备案管理部门负责人 经办人 日期注：1、本表用钢笔、墨笔填写清楚；2本表竣工验收备案文件清 单所列文件如为复印件应 加盖报送单位公章，并注明原件存放处；3本表一式二份，一份由备案管理部门存档，一份在建设单位进行工程决算并办理工程质量监督管理费结算后交建设单位按规定年限保存；4市政基础设施工程参照本表要求 执行。备案管理部门意见： （公 章）年 月 日
