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1、1西安市口腔科医院感染管理质量标准项目 质 量 标 准感染管理1. 口腔科医院感染预防及器械清洗消毒工作纳入医院感染管理重点。2. 建立科室医院感染管理小组，职责明确。3. 医院感染管理制度健全，有医院感染管理及清洗消毒等操作规程。4. 口腔诊疗服务的医务人员应当掌握医院感染预防与控制方面的知识。从事清洗消毒人员掌握器械清洗消毒或灭菌方法。5. 工作人员定期查体，建立主动免疫。环境布局管理1. 诊室与清洗室、包装灭菌室分开。清洗消毒间布局合理，符合功能流程。2. 各诊室整洁，空气新鲜或定时消毒，手卫生设施齐全。3. 牙科综合治疗台及其配套设施有清洁和预防污染措施，落实到位。4. 拍片中有防止交
2、叉感染的措施。感染预防1. 实行标准预防，医务人员做好职业防护。2. 严格执行手卫生。3. 诊疗中防止交叉感染。4. 药品、一次性及消毒灭菌物品使用管理规范。5. 清洗人员做好个人防护。清洗消毒灭菌1. 进入病人口腔内的所有诊疗器械必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的原则。凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，使用前必须达到灭菌；接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，使用前必须达到消毒；凡接触病人体液、血液的修复和正畸印模、模型等物品必须消毒。2. 手机、车针等诊疗器械数量能满足清洗消毒周转。3. 一般诊疗用品与特殊病原体污染器械的清洗，分别符合各自清洗流程及要求
3、。4. 口腔诊疗器械清洗流程符合要求，清洗质量合格，包装正确，消毒或灭菌选择恰当，过程符合要求，不合格物品不得使用。5. 无菌物品存放合理。有效期内使用。6. 手机有使用登记，项目内容齐全。7. 修复和正畸印模、模型等物品送技工室前必须消毒。8. 凡由供应室回收清洗的物品，参照供应室标准要求。9. 化学消毒剂使用规范。10. 使用的消毒剂、消毒器械、一次性诊疗用品必须有相关证件。2监测1. 压力蒸汽灭菌器每锅工艺、化学监测，每周生物监测。2. 浓度监测：含氯消毒剂每日、戊二醛每周浓度监测一次。3. 生物监测：使用中的消毒剂每季、灭菌剂每月进行生物监测一次。4. 紫外线灯管辐照强度每半年监测一次
4、。医疗废物1. 医疗废物分类放置，标识清楚，包装正确，处理及时。 交接记录保存三年。2. 显影、定影液按化学性废物交专门处置机构处理。3西安市口腔科医院感染管理质量考核标准项目 检查内容 分值 检查方法及扣分标准 扣分及理由感染管理（12）1. 控感办对口腔科医院感染管理及器械清洗消毒工作进行考核每季度不少于 1 次。 2. 科室医院感染监控小组人员组成合理，开展工作。3. 医院感染相关制度健全，适合本院实际。4. 对医务人员进行医院感染相关知识培训。清洗消毒人员应掌握器械清洗消毒及灭菌方法。5. 工作人员每年查体一次；35 年加强乙肝疫苗一次。22332查考核记录，少 1 次或不实扣 0.5
5、 分查小组名单、活动记录、提问职责，每项 0.5 分查制度及看清洗消毒 SOP 内容，缺项或不符合实际每处扣 1 分看培训记录，考核医、护各 1 名，提问清洗人员洗消基本知识。回答不全扣 0.5分无查体记录扣 1 分环境布局管理（15）1. 清洗消毒间独立，室内布局合理，符合功能流程。2. 口腔诊疗区清洁、整齐，物品摆放合理，通风良好或定时消毒。3. 手卫生设施齐全，符合要求。4. 牙科综合治疗台及其配套设施应在治疗每个病人后常规消毒或更换一次性护套及保护膜。痰盂无污渍。5. 定期清洗吸唾过滤和沉渣过滤装置。52241看 现 场 ， 未 独 立 不 得 分 ， 其 他1 处 不 合 格 扣 0
6、.5 分1 处不洁扣 0.5 分。1 处不合格扣 0.5 分看现场，1 处未落实扣 0.5 分感染预防（12）1. 诊疗操作时须戴口罩、帽子，可能出现血液、体液喷溅时，应戴护目镜。2. 每次操作前后必须洗手或手消毒，每治疗一个病人应更换手套。3. 诊疗中防止交叉感染。4. 诊室的药品、消毒灭菌物品储存、使用规范。5. 清洗人员做好个人防护。防护用品齐全，保持清洁。6. 拍片中落实防止交叉感染的措施。233312看防护措施，缺 1 项/人扣 0.5 分看现场，一次未做到扣 1 分一项未做到扣 1 分一项未做到扣 0.5 分不全或不洁扣 0.5 分未做到扣 2 分4清洗消毒灭菌（48）1. 进入病
7、人口腔内的所有诊疗器械必须做到“一人一用一消毒或灭菌” 。接触病人伤口、血液、破损粘膜或进入无菌组织的器械必须达到灭菌。2. 手机、车针等诊疗器械数量能满足周转的需求。3 清洗消毒灭菌设施：专用流动水清洗池、清洗用具，超声清洗机、压力蒸汽灭菌器，如纸塑包装配热封机。有条件医院可配高压水枪、高压气枪、干燥设备、带光源放大镜、注油机、低温消毒柜（箱）等。4 多酶洗液、水溶性润滑剂、手机润滑油、消毒剂、化学监测用品齐全。5 器械清洗流程符合要求：冲洗酶浸泡超声清洗流水清洗干燥保养。保养使用水溶性润滑剂, 牙科手机使用专用润滑油。6. 清洗质量合格：无血迹、污渍、锈迹。7. 包装规范：高危器械包内应放
8、置化学指示卡。纸塑包装密封条宽度、封口距离符合要求。8. 压力蒸汽灭菌，装载合理,灭菌后无油包、湿包等。器械裸露灭菌后超过 4 小时不得使用。9. 使用戊二醛浸泡灭菌的器械使用前无菌水冲洗；定期更换消毒液，并对容器进行清洁和灭菌。10.无菌物品在无菌柜保存，有标识。棉布包装有效期 7 天，纸塑包装有效期半年。棉球、纱布等无菌敷料尽可能采用小包装。11.手机使用登记详实。12. 凡由供应室回收清洗的器械、物品，参照供应室标准要求。13.修复和正畸印模、模型等物品送技工室前必须消毒。14.消毒药械资质齐全。科室保留压力蒸汽灭菌器的使用说明，熟悉产品的使用范围和注意事项。43828333232322
9、看手机、车针、三枪头、光固化、模型等消毒方法，1 项不合格扣 1 分查日门诊量与手机数量匹配必备设备缺一种扣 1 分；可配设备每一种加 0.5 分。查看清洗消毒用品，少一项扣 0.5 分现场查看清洗、消毒、灭菌操作流程，少一项扣 1 分，1 处不正确扣 0.5 分。1 处/件不合格扣 0.5 分1 项不合格扣 1 分看供应室器械洗消，1 处不合格扣 0.5 分看现场，一次未做扣 2 分提问压力蒸汽灭菌器使用的相关知识。回答不全扣 1 分监测（10）1.压力蒸汽灭菌器按规定要求监测，监测方法正确。2.化学消毒剂浓度监测：含氯消毒剂每日，戊二醛每周监测，有记录。3.使用中的消毒剂每季、灭菌剂每月进
10、行生物监测一次。532查 记 录 ， 监 测 项 目 及 次 数 不 合 格 每 次 扣 1 分一次未做扣 0.5 分每少 1 次扣 0.5 分5医疗废物（5）1. 分类收集，标识清楚，锐器放置正确，有交接记录，资料保存三年。2.拍片室内产生的显影、定影液按化学性废物交专门处置机构处理，有记录。32看现场，查记录 1 处不合格扣 1 分查处置合同及交接登记。注：总分 100；80 分为及格；80 分以下不合格，达标不通过。西安市硬式内镜医院感染管理质量标准项 目 质量管理标准一、感染管理1、规章制度健全，内容符合本院实际工作。2、从事内镜清洗消毒的工作人员应有省/市级等相关部门颁发的岗位培训证
11、。3、新上岗人员必须参加岗位培训有记录 。4.、内镜的清洗灭菌质量应纳入医院感染质量管理。 二、环境及设施要求1、 灭 菌 硬 镜 的 诊 疗 工 作 应 在 达 到 手 术 室 标 准 的 区 域 内 进 行 。 2、诊疗室的布局合理，三区划分明确，即办公区、诊疗区和清洗消毒区；裸式灭菌设备可放在诊疗区。3、内镜数量与接诊病人数相适应或内镜灭菌方法可满足诊疗需求。4、硬镜首选在消毒供应中心集中清洗；在科室清洗应符合消毒供应中心清洗条件。5、配有流动水清洗池、超声清洗机、高压水枪、气枪、干燥设备、软化水、纯净水或蒸馏水、消毒设施等；有多酶洗液、水溶性润滑剂、清洗毛刷等；用化学消毒剂灭菌时应备
12、2%碱性戊二醛及容器、戊二醛浓度试纸等。6、防护用品齐全。工作人员清洗消毒内镜时应做好个人防护。6三、硬镜的清洗消毒灭菌1、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的硬镜及附件使用前必须灭菌。 2、硬镜及附件使用后及时送供应室或内镜清洗室清洗、消毒和灭菌。3、硬镜清洗灭菌记录齐全：包括病人姓名、内镜编号、清洗、灭菌时间、操作人姓名。4、使用后的硬镜应按照冲洗洗涤（酶洗和超声）漂洗终末漂洗消毒润滑干燥检查包装灭菌储存的流程进行，每一项操作应符合要求。5、使用的消毒剂、消毒器械等必须相关证件齐全。6、选择正确的灭菌方法，包装与灭菌方法相匹配；戊二醛浸泡灭菌不得少于 10h。7、无菌物
13、品存放合理，有效期内使用。器械裸灭菌后及时使用，不得存放。8、使用内镜灭菌机前必须对硬镜进行水洗、酶洗和超声清洗。四、监测1.浓度监测：使用中的灭菌剂如戊二醛，应每日监测浓度。2.生物监测：每月对硬镜及附件的灭菌效果、使用中的戊二醛及内镜灭菌设备进行监测。3.诊疗环境达到手术室的标准要求。西安市硬式内镜医院感染管理质量考核标准 项 目 检查内容 分值 检查方法 扣分原因一、基本要求（10 分）1.规章制度健全，内容符合本院实际工作。2.内 镜 清 洗 消 毒 人 员 应 有 省 /市 级 等 相 关 部 门 颁 发 的 岗 位 培 训 证 。3.新上岗人员必须参加院内的岗位培训。4.感染办每季
14、度对内镜室医院感染管理工作进行考核。4222制 度 少 一 项 扣 1 分 ， 内 容 不 符 一 处 0.5 分未参加培训不得分查培训记录、提问，不合格不得分查院感考核记录；未考核不得分，少一次扣 0.5 分7二、基本设施（否+25 分）1.灭 菌 硬 镜 的 诊 疗 工 作 应 在 达 到 手 术 室 标 准 的 区 域 内 进 行 。 消 毒硬 镜 参 照 软 式 内 镜 管 理 。2.无创诊疗室布局合理，三区划分明确 ，有标识。3.内 镜 数 量 与 接 诊 病 人 数 相 适 应 或 内 镜 灭 菌 方 法 可 满 足 诊 疗 需 求 。4.配有流动水清洗池、超声清洗机、高压水枪、高
15、压气枪、干燥设备、消毒设施或消毒剂、软化水或纯净水或蒸馏水等。5.有多酶洗液、水溶性润滑剂、清洗毛刷；用化学消毒剂灭菌时应备 2%碱性戊二醛、戊二醛浓度试纸等。6. 防护用品齐全。否+4否+4否+4553看现场，达不到不得分布局不合理不得分，无标识扣 1 分查手术登记，不能满足需求不得分少一项扣 1 分少一项扣 1 分少一项扣 1 分三、基本原则（否+10 分）1.凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的硬镜及附件必须达到灭菌。 2.消毒剂/灭菌剂使用不得超过规定期限，有效浓度符合要求。3.硬镜清洗、灭菌、使用记录齐全，内容真实。否+334一项未做到不得分一项不符合扣 1 分无
16、记录不得分，少一项扣 0.5 分四、清洗灭菌流程（30 分）1020现场查清洗消毒操作流程，一项未做扣 2 分，一处不符合要求扣 0.5 分一处不符扣 12 分项 目1.内镜清洗消毒操作流程符合要求：冲洗洗涤（酶洗和超声）漂洗终末漂洗消毒润滑干燥检查包装灭菌储存。 2.检查要点：洁污清洗池分开，有专用清洗刷。清洗前充分拆卸各部件。管腔、管道用高压水枪彻底冲洗。检查内容分值 检查方法 扣分原因8清洗感染性疾病污染器械的酶洗液及超声清洗机处理规范。酶洗液浸泡或加超声清洗不少于 5min；酶洗时各管腔内应注满酶洗液。按冲洗的方法用纯净水或软化水漂洗各部件。热力消毒温度应90，时间1min；或用化学消毒剂浸泡。水溶性润滑剂保养器械。使用消毒的低纤维絮擦干布。清洗质量合格，器械无污渍
