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1、自治区卫生厅青年科技人才专项科研资金项目申请书课题名称申请单位申请人协作单位课题起止年限申请日期新疆维吾尔自治区卫生厅2填 表 要 求、 申请人必须按表中所列项目详细、认真填写，填写不全或与事实不符者，不予受理。、 单位学术委员会评审人员签名不得由科管人员集体代签。、 各级主管部门对本表负有审查责任，必须按表中要求详细认真审查后如实签署意见、盖章。、 申请书文本采用 A4 幅面纸，可以自行以同 样幅面纸复制，填写内容需打印填入,对于篇幅不够的栏目可自行加页。、 本表一式七份上报卫生厅。3基本信息项目名称研究领域1、基础医学 2、预防医学、公共卫生学 3、临床医学 4、药学 5、生物学 6、管理
2、学 7、其它课题情况 学科分类姓 名 性别 出生年月族 别 技术职称 学位何年毕业于何院（校） 现从事专业及年限联系电话 E-mail承担本课题研究部分（请打“”）：设计、 实验、 调查、 分析总结、 论文撰写曾参加哪些课题的研究（课题名称、项目来源、研究时间）：曾获得哪些成果（名称、级别、时间）申请人情况曾在何杂志上发表过论文（论文集杂志名称期号）单位名称通讯地址 邮政编码申请单位情况 联系人 联系电话4学科分类：医学生物学、医学动物学、生态学、病毒学、分之生物学、细胞生物学、微生物学、医学遗传学、微生物学与免疫学、生物医学工程、生理学、病理生理学、病理解剖学、寄生虫学、人体解剖学、组织学与
3、胚胎学、生物化学、医学昆虫学、生理学 、心理学、 药理学、管理科学、科技情报、计算机科学与技术、计算机科学理论、计算机软件、计算机使用、放射医学、内科学、儿科学、神 经病学、精神病学、皮肤病学、传染病学、核医学、 临床检验与诊断学、老年医学、护理学、外科学、 妇产 科学、眼科学、耳鼻喉科学、口腔科学、放射 诊断学、理疗学、放射治 疗学、麻醉学、 肿瘤学、 围产医学、 计划生育医学、流行病学、环境卫生学、 营养学、食品 卫生学、儿少卫生学、卫生统计学、 卫生微生物学、劳动卫生与职业病学、毒理学、 药物化学、 药剂学、药理分析学、微生物药物学、生药学、实验动物学（本分类仅供申请课题时用）课题组成员
4、情况简表51、姓名： 性别： 出生年月：族别： 何年毕业于何院（校）：现从事专业及年限： 职称（学位）：工作单位及科室：承担本课题研究部分（请打“”）：设计、 实验、 调查、 分析总结、 论文撰写2、姓名： 性别： 出生年月族别： 何年毕业于何院（校）现从事专业及年限 职称（学位）工作单位及科室：承担本课题研究部分（请打“”）：设计、 实验、 调查、 分析总结、 论文撰写3、姓名： 性别： 出生年月族别： 何年毕业于何院（校）现从事专业及年限 职称（学位）工作单位及科室：承担本课题研究部分（请打“”）：设计、 实验、 调查、 分析总结、 论文撰写4、姓名： 性别： 出生年月族别： 何年毕业于何
5、院（校）现从事专业及年限 职称（学位）工作单位及科室：6承担本课题研究部分（请打“”）：设计、 实验、 调查、 分析总结、 论文撰写5、姓名： 性别： 出生年月族别： 何年毕业于何院（校）现从事专业及年限 职称（学位）工作单位及科室：承担本课题研究部分（请打“”）：设计、 实验、 调查、 分析总结、 论文撰写7课题研究的目的意义和国内外研究现状、水平及发展趋势：8主要研究内容和目标（包括阶段目标、最终目标）：9现有技术基础及条件（本课题已作了那些工作、技术力量）：10拟达到的科学技术水平、经济、社会效益及推广应用价值：11研究、实验方法和技术路线（包括工艺流程）：年进度安排及考核指标：12承担单位和主要协作单位及分工：经费概算：（请按用途概算）合计总经费：主要设备和仪器：（名称、规格型号、数量）需购：13申报单位学术委员会评审意见：单位盖章年 月 日评审人员签名姓名 专业 职称 签名14申报单位审查意见（对本申请书的真实性、能否提供基本工作条件等签署意见）：（章）负责人签名： 年 月 日上级主管部门推荐意见：（章）负责人签名： 年 月 日
