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1、生 命 是 永 恒 不 断 的 创 造 ， 因 为 在 它 内 部 蕴 含 着 过 剩 的 精 力 ， 它 不 断 流 溢 ，越 出 时 间 和 空 间 的 界 限 ， 它 不 停 地 追 求 ， 以 形 形 色 色 的 自 我 表 现 的 形 式 表 现出 来 。 泰 戈尔普 外 科颈部疾病颈部肿块的诊断处理原则慢性淋巴结炎 转移性肿瘤 恶性淋巴瘤 甲状腺舌管囊肿性质、来源继发于头颈部炎性病灶鼻咽部和甲状腺癌转移瘤多见，或 virchow淋巴结转移瘤考虑消化系统肿瘤Hodgkin、非hodgkin。见于男性青壮年先天畸形，15岁以下儿童，男童多见肿块特点 蚕豆大小，质地稍硬，表面光滑，可以推
2、动，轻度压痛或不适单发、质地较硬、可以推动、无痛。以后增多呈结节状、固定、痛。颈侧区、散在、稍硬、可活动、无压痛。以后粘连成团生长迅速。颈前区中线舌骨下方圆形肿块。边界清楚，有囊性感，随吞咽活动处理 处理原发病灶，本身不必治疗病理检查 手术切除甲状腺疾病1 解剖生理概要，略2 单纯性甲状腺肿 simple goiteri. 病因1. 碘缺乏2. 甲状腺素需要量增加，如怀孕3. 甲状腺素合成分泌障碍ii. 病理：一开始呈弥漫性甲状腺肿，没有结节。随病情发展成结节性甲状腺肿，具有大小不等结节，结节性甲状腺肿可以继发甲亢，也可以恶变。iii. 治疗原则1. 补充碘，20 岁以下可以给甲状腺素2. 手
3、术治疗：见以下手术指征3 甲状腺功能亢进i. 需要外科治疗的1. 原发性甲亢：GD，乃 TSAb 所致自身免疫病2. 继发性甲亢：单纯甲状腺肿演变而来的结节性甲状腺肿所继发的甲亢3. 自主性高功能性甲状腺腺瘤：单发结节，周围萎缩。ii. 诊断1. 病史体征2. 基础代谢率测定：BMR= 脉率+ 脉压-111。正常值为正负10%， 升高 20-30%为轻度甲亢、 30-60%中度、 60%重度3. 摄碘率、甲功五项iii. 外科治疗（掌握）1. 手术指征1、 继发甲亢或高功能腺瘤2、 中度以上原发甲亢 GD3、 腺体较大伴有压迫症状或者胸骨后甲状腺肿4、 药物治疗复发或坚持用药有困难者2. 手术
4、前准备1、 降低心率、做好术前检查2、 药物准备i. 先用硫脲类控制症状，观察脉率和 BMR。然后改用碘剂 2 周。 （硫脲类可致甲状腺充血）ii. 开始即用碘剂 1-2 周。使甲状腺缩小变硬。碘剂只抑制甲状腺素释放不抑制合成故不行手术者禁服。iii. 普萘洛尔+碘剂。禁用阿托品。3. 手术并发症i. 术后呼吸困难和窒息，由于出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷引起ii. 喉返神经损伤，单侧引起声嘶，双侧损伤引起呼吸困难神志窒息，需要气管切开。iii. 手足抽搐，因为损伤甲状旁腺所致。切除时保留背叶可以避免iv. 甲状腺危象，与术前准备不足及手术应激有关。甲状腺素加强肾上腺素导致高热、脉快、大汗、
5、谵妄等。治疗：1. 碘剂2. 氢化可的松3. 丙硫氧嘧啶4. 镇静剂5. 降温6. 静脉输入葡萄糖补充能量7. 洋地黄用于心衰者4 甲状腺癌：除了髓样癌（滤泡旁细胞）其他都起源于滤泡上皮细胞乳头状癌 滤泡状癌 髓样癌 未分化癌发病率 60% 20% 7% 15%好发 30-45 女 50 - 70恶性程度 低 中 中 高颈淋巴结 转移早 10% 可有，转移远 早，50%远处转移 少 10% 可有 迅速预后 好 较好 较差 极差 1-3 月治疗* 患侧全切+峡部+ 对侧大部切除。有颈淋巴结转移行同侧颈淋巴结清扫，无则否同乳头状癌。如有远处转移，行甲状腺全切+颈淋巴结清扫+ 放射碘治疗。甲状腺全切
6、+颈部及上纵隔淋巴结清扫姑息性外放射治疗甲状腺肿物鉴别：单纯甲状腺肿 甲状腺瘤 甲状腺癌 甲亢肿块特点 肿大，弥漫，对称，无痛，质软光滑肿块，单发，稍硬，无痛，光滑，活动肿块，单个，硬，不活动，不平弥漫性、对称肿大，无痛、质软光滑，上下活动乳腺疾病解剖1 乳房淋巴引流i. 上：尖淋巴结ii. 下：隔上淋巴结iii. 内：胸骨旁淋巴结iv. 外：胸肌淋巴结，主要急性乳腺炎 Acute mastitis1 病因：哺乳期妇女金黄色葡萄球菌由乳头导管管口侵入引起急性炎症2 诊断：i. 局部红肿热痛ii. 白细胞计数iii. 与炎性乳腺癌鉴别3 治疗i. 停止哺乳、吸奶器吸出乳汁、热敷抗炎ii. 有脓肿
7、时切开引流囊性增生病 Fibrocystic hyperplasia1 病因：在性激素活动期（40 岁）乳腺出现多发的囊肿改变及上皮细胞增生2 临床表现：i. 具有周期性，疼痛与月经有关ii. 双侧乳房腺体增厚，疼痛iii. 乳头溢液，浆液型，少有血性iv. 触诊双侧乳房有结节感但没有清楚分界的肿块，与皮肤无粘连，轻度压痛3 病理活检明确诊断，可以中医治疗纤维腺瘤 adenofibroma1 病因：雌激素水平过高或对于雌激素过于敏感，20 岁2 临床表现：20 余岁，多单发，好发于外上象限，边界清楚、表面光滑、可以移动、无压痛、无其他自觉症状。3 治疗：手术切除。导管内乳头状瘤 intradu
8、ctal papilloma1 病因：内衣污染等2 特点：乳头血性分泌物3 诊断：溢液涂片细胞学检查见良性上皮细胞4 治疗：需要手术切除，注入美兰行乳腺区段切除5 预后：罕有癌变，预后良好乳腺病 纤维腺瘤 乳头状瘤 乳癌年龄 40 20 40 40-60病程 慢 慢 慢 快疼痛 周期性 无 无 无肿块数目 多个 单个 不易触及 单个肿块边界 不清 清楚 不易触及 不清活动度 不受限 不受限 不受限 受限乳头溢液 少数血性、棕黄色无 血性溢液 血性、黄色、绿色转移病灶 无 无 不易触及 局部 LN脓肿形成 无 无 无 无乳腺癌 Breast Cancer1 病因：雌激素、BRCA1、BRCA2
9、有关2 病理类型：非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌3 转移途径i. 局部扩展1. 使 cooper 韧带缩短出现酒窝征；阻塞皮下淋巴管形成橘皮样改变2. 侵犯皮肤形成溃破3. 皮肤卫星状结节4. 乳头受累，产生乳头派杰病ii. 淋巴道转移：3 条途径1. 向外侧侵入同侧腋窝淋巴结，再到锁骨上淋巴结2. 向内侧侵入胸骨旁淋巴结，再到锁骨上淋巴结3. 向后侵入胸大、小肌间淋巴结iii. 血行转移：肺骨肝4 临床表现i. 肿块：外上象限好发，无痛、单发、边界不清、活动受限、硬、不光滑ii. 局部侵犯所致的表现：橘皮样改变、酒窝征、皮肤炎症表现、乳头派杰病、卫星状结节。iii.
10、淋巴转移所致表现：腋窝淋巴结转移最多，质硬、无痛、可以推动，以后数目增多融合成团，并且粘连。5 辅助检查：i. 钼靶 X 线ii. B 超iii. 针吸细胞学与乳头溢液细胞学检查6 TNM 分期：i. 根据 TNM 分期又可以分为 I、II、III 、IV 期。ii. T 为原发肿瘤的情况，其大小iii. N 为淋巴结转移的情况，有没有 LN 转移、活动性、有无融合iv. M 为远处转移的情况，有或无7 治疗i. 手术1. 根治术：III 期2. 保留胸大肌、切除胸小肌的改良根治术：II 期3. 大小胸小肌都保留改良根治术：I 期4. 保留乳房的术式：I 期和 IIA 期ii. 化疗：主要用于
11、配合手术的辅助治疗和晚期治疗iii. 放疗：保乳术后全乳治疗杀灭残余病灶iv. 内分泌治疗：ER、PR 阳性者腹外疝 Abdominal hernia临床病理类型i. 易复性疝 reducible hernia：疝内容物很容易回纳腹腔，内容物无病理变化ii. 难复性疝 irreducible h：常因粘连导致不能或只能部分回纳者，不引起严重症状，内容物无重要变化。滑动性疝是难复性疝一种，其滑出的内脏部分没有腹膜覆盖。iii. 嵌顿性疝 incarcerated hernia：腹内压突然增高时疝内容物进入疝囊，疝囊颈弹性收缩导致不能回纳。此时静脉回流受阻，如能及时解除嵌顿病变可以恢复iv. 绞窄
12、性疝 strangulated hernia：嵌顿性疝没有及时解除，血流完全阻断，肠管变成黑色。Maydl 疝，逆行性嵌顿疝，包括数个肠袢。绞窄性疝时，不仅疝囊内肠管坏死，腹腔内的肠管也能坏死，必须拖出检查。腹股沟疝1 腹股沟区外科解剖：腹股沟三角由腹直肌外缘、腹壁下动脉、腹股沟韧带组成。斜疝 直疝发病年龄 儿童青壮年 老年突出途径 经腹股沟管突出，可进入阴囊直疝三角突出，决不进入阴囊疝块外形 椭圆形或梨形、基底窄 半球形、基底宽回纳疝块后压住深环不在突出 仍可突出疝囊的位置 精索前方 精索内后方疝囊颈与腹壁下动脉关系腹壁下动脉外测 内侧嵌顿机会 多 少2 鉴别诊断i. 睾丸鞘膜积液：完全局限
13、阴囊内，不能回纳，透光试验阳性，睾丸在积液之中不能扪及ii. 交通性鞘膜积液：站立后缓慢增大，平卧后渐渐消失，透光阳性iii. 精索鞘膜积液：牵拉同侧睾丸可见肿块移动iv. 隐睾：挤压时有睾丸胀痛感，阴囊内睾丸缺如3 治疗i. 非手术治疗： 1 岁以下婴儿不手术；年老体弱者用腹带，但可能增加嵌顿机会ii. 传统手术治疗：腹压增高为相对禁忌症1. 疝囊高位结扎术：婴幼儿或绞窄性疝可能感染时2. 内环修补术3. Ferguson 法修补前壁：在精索前方把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓缝至腹股沟韧带上。适用于腹横筋膜无缺损、后壁尚健全的小型斜疝。4. Bassini 修补后壁：在精索后方把 腹内斜肌下缘
14、和腹横肌腱膜弓 缝至腹股沟韧带上5. Halsted 法：把 腹外斜肌腱膜 、腹内斜肌下缘、腹横肌腱膜弓在精索后方缝至腹股沟韧带上。这样精索将位于腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。6. McVay 法：把 腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓 在精索后方缝至耻骨梳韧带 上。用于后壁严重薄弱病人如大斜疝、复发性山、直疝病人7. Shouldice 法：强调加强腹横筋膜。适用于腹横筋膜未损毁者。iii. 无张力疝修补术iv. 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则1. 应该紧急手术治疗2. 嵌顿时间短、局部没有红肿压痛不明显、无腹膜刺激征、年老体弱不适宜手术者先试行手法复位。股疝容易嵌顿绞窄，常用 McVay 修补法脐疝婴
15、儿疝较多，至 2 岁多能自行闭锁，采取非手术治疗:用一东西顶住脐环固定。成人脐疝多发于中年经产妇，无自愈可能，容易嵌顿绞窄，尽早手术白线疝疝块较小的不必治疗，症状明显行手术修补腹部外伤概论1 分类i. 开放性，多为锐性暴力所致1. 穿透伤，穿透腹膜，有贯通伤、盲管伤2. 非穿透伤，ii. 闭合性，多为顿性暴力所致2 临床表现腹腔内出血和腹膜刺激征、休克i. 单纯血性腹膜炎腹膜刺激征不明显，其他如胃液、胆汁刺激则可以导致强烈的腹膜刺激征ii. 肾脏损伤可有血尿3 辅助检查i. 诊断性腹腔穿刺：胰脏损伤可有淀粉酶；实质器官损伤所致出血因为经过腹膜的脱纤维作用为不凝血；凝固血液多为误抽。还应该测定红
16、白细胞分类、涂片培养、测淀粉酶、尿素氮。ii. 诊断性腹腔灌洗，对少量出血者更有效。其中发现RBC100x109/L、WBC0.5x10 9/L、淀粉酶100Somogyi 单位、发现细菌者为阳性iii. X 线检查：1. 腹腔（隔下）游离气体：胃肠道破裂2. 腹膜后积气：腹膜后十二指肠穿孔3. 肠间隙增大：大量积血4. 脾破裂：胃右移、胃大弯有锯齿形压积5. 右隔升高、肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折：肝破裂6. 腹膜外脂肪线模糊提示腹膜有炎症4 观察期间注意事项（不能确定有没有内脏损伤者）-普外科 6 大处理i. 不移动ii. 禁用镇痛剂iii. 禁止饮食iv. 要补充血容量防休克v. 要预防用抗生素vi. 要胃肠减压5 观察什么：i. 生命体征ii. 局部症状体征iii. 血常规iv. 反复诊断性腹腔穿刺6 开腹探查指征i. 腹痛、腹膜刺激征加重ii. 肠蠕动肠鸣音减弱iii. 全身状态恶化iv. 隔下游离气体v. 诊断性穿刺阳性脾脏外伤1 分为中央型、被膜下、真性破裂2 表浅者可以非手术治疗
