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1、 医学网 络教学育学院第 1 页 共 6 页毕业实习（专科）学号： 姓名： 考核科室：护理记录科室_ 病房_ 床号_ 住院号 _ 首次护理记录时间（年月日时）患者，男（女） ，岁，主因，于月日时以收入院。2015 年 4 月 20 日 09 时患者林峰，男性 ，18 岁，高三学生。主因咽痛，发热 2 周，眼睑及下肢浮肿 2 天。于 2015 年 4 月 20 日 11 时以急性链球菌感染后肾小球肾炎收入院。 简要现病史： 2 周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋 VI 号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前 2 日，病人晨起发现眼睑明显浮
2、肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（ 160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP, 蛋白质+。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近 2 日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。 简要既往史、个人史及心理社会情况：既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。 生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。 心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。身体评估： 身体评估：T:36.8 P:76 次/min R:20 次
3、/ 分 ,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg ） ，发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病 医学网 络教学育学院第 2 页 共 6 页理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。辅助检查：和本次所患疾病及伴发疾病的治疗密
4、切相关的重要阳性和阴性实验室 检查结果。实验室检查：血常规 Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC 满视野/HP，蛋白质+ ；血沉：50MM/h:抗 O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。 心电图：正常。 胸片：正常。主要护理问题：(一）恐惧 与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。 1 诊断依据 (1)主观资料：紧张，担心疾病的愈后。 (2)客观资料：肉眼血尿。 2 预期目标 病人 周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。 （二）排尿异常 与肾小球毛细血管受损，红
5、细胞自官腔溢出有关。 1 诊断依据 （1）主观资料：病人主诉腰背部酸胀。 （2)客观资料：尿检红细胞满视野。 2 预期目标 病人 周内红细胞消失，尿检正常。 （三) 体液过多 与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。 1 诊断依据 （1）主观资料;主诉尿量减少。 （2）客观资料：眼睑及双下肢浮肿。 2 预期目标病人 周内水肿消退。 (四）头痛 医学网 络教学育学院第 3 页 共 6 页与水钠潴留，肾素水平升高有关。拟实施的主要护理措施：恐惧：1. 鼓励病人说出恐惧的原因和心里感受； 2. 向病人介绍病房环境，主管医生和护士； 3. 向病人讲解病情和诱发因素及治疗方法预防措施，急性期一定要彻底治愈；
6、 4. 观察病人的人情绪反应排尿异常：1 卧床休息 2 密切观察生命体征 3 保持室内空气清新，注意保暖 4 鼓励病人多饮水 5 遵医嘱应用抗生素 6 观察病人尿液的颜色，性状，量的变化气体交换受损：1 观察动脉血气的改变 2 持续低流量吸氧 3 卧床休息4 协助翻身，观察体位改变对呼吸的影响 5 协助清除痰液 6 深呼吸，有效咳嗽体液过多：1 指导病人进食低盐饮食（23g/2 限制进水量3 准确记录出入量4 遵医嘱应用利尿剂头痛：1 卧床休息 2 监测血压变化，每 1/4H 并记录 3 予低盐饮食 4 遵医嘱应用降压药，并注意观察药物疗效的副作用咽痛：1 按医嘱应用有效抗生素，并注意观察药物
7、疗效 2 给予高热量，高蛋白，高维生素，清淡的半流饮食 3 口腔护理每日 1 次，饭后漱口 4 测体温 1/4H 医学网 络教学育学院第 4 页 共 6 页有皮肤完整性受损的危险：1 加强皮肤护理，骨突出按摩每日 2 次。 2 翻身 2h1 次 3 加强病人营养 4 观察记录病人皮肤受压情况，认真交换班签名 日常护理记录1.时间（年月日时） ，必要时加上生命体征：2.病人的病情变化及诊疗情况：包括主要症状、体征、实验室检查及其他检查结果、心理情绪反应。入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素 480 万 U+5%GS500ML，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐
8、渐减退。1周后，尿量达 2500ML/d，查尿常规： BBC23/HP,蛋白质阴性，抗 O;1:50: C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能：BUN9mmol/L，Scr54.2umol/L. 予出院门诊随访。3.护理措施的实施情况及其效果：1.恐惧：了解病人心理压力消除陌生感，尽快适应医院环境使分泌物从远端移向大气道随咳痰排出，维持气道通畅。效果评估：消除顾虑，正确认识疾病，积极配合治疗2.排尿异常：及时解决病人的心理问题减少活动，避免血尿加重预防可能出现的病情变化感冒可能秀发疾病加重促进排泄，避免出血引起血块堵塞尿道预防泌尿感染及时掌握病情的发展。效果评估：1 周后恐惧消除休息良
9、好体温，脉搏正常泌尿通畅 1 周后尿检接近正常3.气体交换受损：了解通气/血流改变程度，避免合并症改善吸氧，改善呼吸减少耗能有利于通气/血流改善，维持气道通畅，增加换气量。效果评估：入院后动脉血气分析能维持在正常范围维持气道通畅缺氧纠正。 医学网 络教学育学院第 5 页 共 6 页4.体液过多：减少钠的摄减少水肿了解水肿消退和发展的情况。效果评估：1 周后水肿消退5.头痛：由于水钠潴留，肾素分泌增加导致血压升高若血压下降过快，会出现头晕，眼花，耳鸣，心慌等症状。效果评估：5 天血压平稳无体位性低血压。6.咽痛：消炎，预防感染加重保证每日所需能量及利于吞咽以便了解病情好转情况。效果评估：3 天后
10、咽痛好转体温正常。7.有皮肤完整性受损的危险：促进血液循环避免长期局部受压提高机体抵抗力及时发现压疮的早期征象，及时处理。效果评估：无压疮发生4.需特殊注意的问题：签名健康教育计划（出院指导）1.增强体质，改善身体防御机能，保持环境卫生，以减少上呼吸道感染、咽峡炎、扁桃体炎等疾患。要注意清洁，减少脓皮病发生。 2、 在上述疾病发生时应积极治疗，并采用清除慢性感染灶如屡发的扁桃体炎、鼻窦炎等。 3、 使用抗生素预防以减少发病。 4、 按医嘱给予饮食，有明显尿少、浮肿或高血压时，应限制钠盐及蛋白量。 5、 定期门诊复查全身情况、血压、尿常规，必要时复查肾功能。 医学网 络教学育学院第 6 页 共
11、6 页要求：护理新入院病人，书写首次护理记录和日常护理记录。日常护理记录应根据病人的具体情况记录，病情平稳的至少要连续记录 3 次。如为手术科室，日常护理记录必须包括手术前后连续 2-3 天的情况。手术当天的护理记录应包括麻醉方式、手术名称、留置管道情况以及目前情况。评分标准内容 分数1.主诉和现病史 152.简要的既往史、个人史及心理社会情况 43.身体评估 84.辅助检查 25.主要护理问题 86.拟实施的主要护理措施 97.内容真实、全面 2首次护理记录8.格式规范，描述精练、准确 21.病情观察全面、准确 152.有措施实施的情况及其效果评价 153.反映病人健康状况/病情的动态变化及
12、护理措施的调整 94.记录次数恰当 3日常护理记录5.内容完整、语言简练、准确 3总体表现态度认真，字迹清楚 5合计 100 医学网 络教学育学院第 7 页 共 6 页范例：护理记录科室_ 病房_ 床号_ 住院号 _ 首次护理记录2006-3-28 10am患者，女性，35 岁，主因“持续发热、腹泻 18 天”因，门诊以“溃疡性结肠炎”于 2006 年 3 月 28 日 9 时收入病房。患者于 18 天前无明显诱因出现寒战、高热，。患者既往有暴饮暴食及爱吃零食习惯。身体评估：T 39，P106 次/分，BP 100/70 mmHg，H 162cm，W 52Kg，轻度贫血貌，口唇及口腔粘膜较干燥。腹软，左下腹有明显压痛。血常规：RBC2.910 12/L，HB90g/L，WBC5.510 9/L。便常规：。入院后的主要治疗原则。根据患者目前的情况提出以下主要护理问题：发热；腹泻。拟实施的主要护理措施：密切监测生命体征、营养状况、出入液量、大便的次数、性状以及血红蛋白等；。刘 英日常护理记录2006-3-28 4pm患者入院后遵医嘱给予，并预约检查，已向病人介绍。刘 英
