重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院The First Affiliated hospital,Chongqing Medical University超声消融治疗子宫肌瘤病历记录首页姓名： 年龄： 职业： 文化程度： ：住址： 身份证号码：治疗日期复查日期 UFS-QOL US（ √） MRI（√） 妊娠 (时间和结局)随访结果汇总 总结日期： 年 月 日UFS-QOL US（V- mm3） MRI（ V- mm3）UFS QOL 子 宫 肌 瘤 子 宫 肌 瘤治疗前治疗后 4 周治疗后 3 月治疗后 6 月治疗后 12 月治疗后 18 月治疗后 24 月治疗副反应及并发症：重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院The First Affiliated Hospital, Chongqing Medical University医生签名： 日期： 年 月 日 1CRF1 子宫肌瘤病历记录姓名： 年龄： 职业： ID 号：住址： 出生日期：身高： cm； 体重： Kg；体温： ℃； 心率： 次/分；血压： mmHg生育史：G P ； 月经史： 分娩方式：婚姻状况： 再生育愿望： 无 有 联系合并疾病 1 2 3 4 5主诉月经周期改变 无 有： 宫内节育器： 无 有经期延长 无 有： 经量增多 无 有： 续发性贫血：无 有： g/L痛经 无 有： 进行性加重：无 有： 血块： 无 有：尿频：无 有； 便秘：无 有； 最近人流时间： 现病史治疗情况： 药物过敏史：无 有：腹部及盆腔手术史：无 有： 切口类型：既往史盆腔炎症史： 无 有：腹部压痛：无 有；反跳痛：无 有; 外阴： 阴道：脓性白 带，无 有宫颈举痛：无 有；子宫：前 中 后（固定无 有) 大小： mm× mm× mm压痛： 无 有; 肌瘤大小： mm× mm× mm ;位于： 妇科检查双侧附件区增厚： 无 有 压痛： 无 有子宫：前 中 后; 肌瘤大小： mm× mm× mm ; 位于: 门诊超声检查结果 回声：低 中 等 强 均质 不均质 变性： 无 有重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院The First Affiliated Hospital, Chongqing Medical University医生签名： 日期： 年 月 日 2双侧附件：包块：无 有 盆腔积液：无 ， 有： cm其他检查 正常 异常：备注：症状评分标准： 1 分 2 分 3 分 4 分 5 分从来没有 有一点 有一些 严重或大量 非常严重CFR2 治疗前影像学及其他检查记录姓名： 年龄： ID：腹直肌厚度： mm； 脂肪厚度： mm ； （骶 2 下缘水平测量）骨盆厚度： mm； （耻骨联合上缘—骶骨最上方）子宫与周围组织有无粘连以及粘连的部位：无； 有：肌瘤的数目 靶肌瘤 1 靶肌瘤 2前壁=1；后壁=2；其他=3 1， 2， 3 1， 2， 3(MRI优先) MRI或 US肌壁间=1；浆膜下=2 ；黏膜下=3 1， 2， 3 1， 2， 3子宫 (W×D×L) (mm) × × 体积： mm3肌瘤 (W×D×L) (mm) × × × × 肌瘤体积（mm3）肌瘤回声 高， 等， 低 高， 等， 低肌瘤回声 均质 不均质 均质 不均质 超声CDFI 血流分级：参见 CFR4 0， Ⅰ， Ⅱ， Ⅲ 0， Ⅰ， Ⅱ， Ⅲ子宫 (W×D×L) (mm) × × 体积： mm3肌瘤 (W×D×L) (mm) × × × × 肌瘤体积 (mm3)肌瘤与骨骼肌相比 高， 等， 低 高， 等， 低肌瘤与子宫平滑肌相比 高， 等， 低 高， 等， 低T1骨骼肌和子宫平滑肌之间 是， 否 是， 否肌瘤与骨骼肌相比 高， 等， 低 高， 等， 低MRIT2肌瘤与子宫平滑肌相比 高， 等， 低 高， 等， 低重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院The First Affiliated Hospital, Chongqing Medical University医生签名： 日期： 年 月 日 3骨骼肌和子宫平滑肌之间 是， 否 是， 否肌瘤与子宫平滑肌相比 高， 等， 低 高， 等， 低En乏血供区 无；有 无；有备注: 体积计算公式 (W×D×L× 0.5233) = 左右径×前后径×长径×0.5233血常规及其他重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院The First Affiliated Hospital, Chongqing Medical University医生签名： 日期： 年 月 日 4CFR3 超声消融治疗记录姓名： 治疗日期： ID：治疗头编号 3； 4； 5； 6； 7； 8； 9； 10；运动系统（ °） θ： γ： ψ：扫描方式 直线扫描 点扫描 选用功率（W） 平均功率： ； 最小功率： ；最大功率： 治疗参数总治疗时间（min） 辐照时间（s）靶肌瘤 1 靶肌瘤 2 靶肌瘤 3焦点－皮肤距离 － mm － mm － mm焦点－肌瘤浅面距离 － mm － mm － mm治疗范围(mm) × × × × × ×声通道手术瘢痕 无 ，有 ：腹壁厚度(mm)水囊 张力： 低， 中， 高 体积： 大 ， 中， 小功率-时间-百分比治疗剂量（J） 治疗中疼痛评分 －膀胱充盈 ml 愿意接受治疗 是 ， 否 灰度变化 无， 有 团块状增加 无， 有 团块状灰度增加 ≥50% ； ＜50% ； 局限 ； 可扩散 治疗情况肿瘤覆盖 完全覆盖； 部分覆盖； 覆盖率： %并发症 无 □ 有 □ （ ）邻近组织器官损伤 无 □ 有 □ （ ） 声通道皮肤毒性 无 □ 有 □ （Ⅰ度□，浅Ⅱ度□，深Ⅱ度□，Ⅲ度□ ） 并 发 症神经毒性 无 □ 有 □ （Ⅰ度－暂时性 □，Ⅱ度－永久性 □） 预处理药 无；有：米非司酮： mg× mo；丙酸睾丸酮：mg× d；医生评价 实时评价消融效果： 非常满意； 满意； 一般； 不满意其它 缩宫素：无 有： 滴/分钟（ U + GS mL）医生备注重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院The First Affiliated Hospital, Chongqing Medical University医生签名： 日期： 年 月 日 5CFR4 副反应及并发症记录姓名： 治疗日期： ID：反应名称 发生时间 持续时间 症状描述 采取措施 结果下腹部痛骶尾部痛臀部痛下肢痛(左侧)下肢痛(右侧)发热皮肤损伤腹壁不适阴道流液阴道血性分泌物阴道流血全身症状治疗后恢复情况：（超过 3 天，请填写原因）住院时间恢复活动时间恢复工作时间重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院The First Affiliated Hospital, Chongqing Medical University医生签名： 日期： 年 月 日 6CFR5 超声消融后复查记录 (第 次) 姓名： 治疗日期： 复查日期： ID：主诉：满意度： 非常满意； 满意； 一般； 不满意 UFS-QOL：肌瘤的数目： 靶肌瘤 1 靶肌瘤 2前壁=1；后壁=2；其他=3 1 □，2 □，3 □ 1 □，2 □，3 □MRI优先肌壁间=1；浆膜下=2 ；黏膜下=3 1 □，2 □，3 □ 1 □，2 □，3 □子宫 (W×D×L) (mm） × × 体积： mm3肌瘤 (W×D×L) (mm） × × × × 肌瘤体积（mm3）肌瘤回声 高， 等， 低 高， 等， 低肌瘤回声 均质 不均质 均质 不均质 超声CDFI 血流分级：（参见 CFR4） 0， Ⅰ， Ⅱ， Ⅲ 0， Ⅰ， Ⅱ， Ⅲ子宫 (W×D×L) (mm) × × 体积： mm3肌瘤 (W×D×L) (mm) × × × × 无灌注区(W×D×L) (mm) × × × × 肌瘤体积（mm 3）无灌注区体积（mm 3）T1 高信号：无 有： × × × × T1高信号区域体积 mm3 mm3肌瘤与骨骼肌相比 高， 等， 低 高， 等， 低肌瘤与子宫平滑肌相比 高， 等， 低 高， 等， 低T2骨骼肌和子宫平滑肌之间 是， 否 是， 否MRIEn 肌瘤与子宫平滑肌相比 高， 等， 低 高， 等， 低备注: 体积计算公式 (W×D×L× 0.5233)= 左右径×前后径×长径×0.5233血常规其他附：Adler 血流分 级标准 ：0 级：病灶内未见血流信号；Ⅰ级：少量血流，可见 1～2 处点状血流；Ⅱ级：中量血流，可见 1 条主要血管，其长度超过病灶的半径或见几条小血管；Ⅲ级：丰富血流，可见 4 条以上血管或血管相互连通，交织成网状。
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