餐饮服务许可证申请书(含延续)

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1、 新证延续餐 饮 服 务 许 可 证 申 请 书申 请 单 位 （ 公 章 ）申请日期 年 月 日 即墨市食品药品监督管理局制填 表 说 明一、本申请表从即墨政务网（）下载。 （申请人请登录即墨政务网，在“站群导航”栏内点击药监局，在“办事大厅”栏内下载申请表） 。二、本申请书由申请者填写后交即墨市食品药品各监管所，审核合格后交市民大厅食品药品监督管理局窗口。三、申报资料的各项内容应真实、完整、清楚，不得涂改。四、所有申报资料应用 A4 规格纸张打印（中文使用宋体 4 号字，英文使用 12 号字，标题使用小 2 号黑体字） 。五、已登记注册的单位所有资料应逐页加盖申请单位公章或骑缝章，未登记注

2、册单位的申报资料须由申请单位法定代表人（业主、负责人）逐页签字。六、申报资料要按顺序排列成册。七、餐饮服务许可按餐饮服务经营者的业态和规模实施分类管理，分类方式如下：（一）餐馆（含酒家、酒楼、酒店、饭庄等）：是指以饭菜（包括中餐、西餐、日餐、韩餐等）为主要经营项目的单位，包括火锅店、烧烤店等。1.特大型餐馆：是指经营场所使用面积在 3000以上（不含 3000） ，或者就餐座位数在1000 座以上（不含 1000 座）的餐馆。 2.大型餐馆：是指经营场所使用面积在 5003000（不含 500，含 3000） ，或者就餐座位数在 2501000 座（不含 250 座，含 1000 座）的餐馆。

3、3.中型餐馆：是指经营场所使用面积在 150500（不含 150，含 500） ，或者就餐座位数在 75250 座（不含 75 座，含 250 座）的餐馆。4.小型餐馆：是指经营场所使用面积在 150以下（含 150） ，或者就餐座位数在 75 人以下（含 75 座）以下的餐馆。如面积与就餐座位数分属两类的，餐馆类别以其中规模较大者计。（二）快餐店：是指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位。（三）小吃店：是指以点心、小吃为主要经营项目的单位。（四）饮品店：是指以供应酒类、咖啡、茶水或者饮料为主的单位。（五）食堂：是指设于机关、学校、企事业单位、工地等地点（场所

4、） ，供内部职工、学生等就餐的单位。（六）集体用餐配送单位：指根据服务对象订购要求，集中加工、分送食品但不提供就餐场所的单位。八、市民大厅食品药品监督管理局窗口咨询电话：0532-85053033申请单位 经济性质单位负责人（业主） 法人代表经 营 地 址 竣工验收认可证书 原许可证号加工经营场所面积食品处理区面积就餐场所面积 固定资产 （万元）职工人数 应体检人数餐 位 数 邮 编联 系 人 电 话申请许可项目：类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他： 备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制

5、售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售；集体用餐配送单位 批产量 份桶饭；社会盒饭；学生盒饭 其他： 保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签章）： 法定代表人（负责人或业主） （签字）： 年 月 日申报材料及保密要求（请将所提供资料前的内涂黑或打“”。）1、餐饮服务许可证申请书；2、加工经营场所平面图（需标明各功能间名称、面积，清洗、消毒等卫生设施位置，门、窗位置，人流、物流走向等）；3、建设项目竣工验收认可书（限

6、新建、改建、扩建大型餐饮单位）；4、基础卫生设施情况及关键环节加工规程（外卖单位应提供与规模相适应的配送设备设施材料）（限新证）；5、食品安全管理制度及突发事件应急预案（预案仅限于特大型、大型餐馆；学校（含托幼机构）食堂；供餐人数 500 人及以上的机关、企事业单位食堂；连锁经营餐饮服务企业总部；集体用餐配送单位）；（限新证）；6、食品从业人员健康查体及食品安全知识培训情况（加盖体检、培训单位公章）；7、企业负责人及专（兼）职食品安全管理员的培训证明；8、法定代表人、业主或生产经营负责人资格证明（董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件，未违反餐饮服务许可管理办法第三十六、三十七条等有关规定的

7、说明、被代理人的授权委托书及身份证复印件等）；9、房屋所有权及租赁证明；10、单位名称预先核准通知书复印件或营业执照副本复印件；11、生活饮用水安全检验报告或使用城市管网水证明；12、原餐饮服务许可证的经营场所、布局流程、卫生设施等内容有变化或者无变化的说明材料（限延续）；13、许可证原件（限延续）；14、食品药品监管部门要求申报的其他资料。15、申请盒饭、桶饭及餐饮业(酒吧、咖啡馆、茶室、饮品店及无油烟污染的小吃店除外)或者国家、我市环境保护管理规定要求的餐饮经营者，还应提供符合环境保护有关规定的材料。 16、集体用餐配送单位还应提供食品药品监管部门要求申报的其他资料。初审日期：年 月 日经

8、办人签名：受理日期： 年 月 日经办人签名：现场核查意见：现场核查人（签名）：年 月 日审核意见签名：年 月 日分管领导意见签名：年 月 日许可项目类别：备注：发证日期及编号发证日期： 年 月 日许可证编号：鲁餐证字有效期限：年 月 日至 年 月 日从业人员花名册编 号 姓 名 性 别 年 龄 工 种 体 检培训结果 办健康证时间 （年月日）餐饮服务业基础卫生设施营业场所总面积 m2 餐厅面积 m2 最多供餐人 人1、 冰箱 台；冰柜 台；消毒柜 台；空调 台；保鲜厨 个；餐饮具保洁厨 个；餐饮具清洗消毒水池 个；原料粗加工区清洗水池 个；其他设施及数量： 2、冷拼间 m2 空气消毒设施 上下

9、水设施 专用刀板、抹布及消毒设施 冷藏设施 无空调设施 3、裱花间 m2 空气消毒设施 上下水设施 专用刀板、抹布及消毒设施 无 冷藏设施 无 空调设施 无 4、生食海产品加工区域 m2 专用水池、容器、刀板、案台 消毒设施 冷藏设施 保洁设施 5、现榨果蔬汁和水果拼盘区域 m2 保洁设施 专用水池、容器、刀板、案台 _ 消毒设施 6、灶间 m 2 上下水设施 面食加工间 m2 粗加工间 m28、防蝇设施 防尘设施 防鼠设施 防火设施 通风排气设施 封闭垃圾箱（桶） 个 公共卫生间数 1 处 蹲位 个 洗手池 个环保承诺书本单位(人) 谨此声明此陈述是本单位(人)真实意思表示。本单位(人) ：

10、 地 址： 为进一步规范本单位（人）餐饮服务经营行为，降低因环境等因素造成的食品安全隐患，提高餐饮服务质量，本单位（人）作出如下承诺：(一) 按照相关规定，安装油烟净化设施，并保证操作期间正常运行，排放的噪声符合国家规定的排放标准。(二) 经营场所符合餐饮服务许可管理办法的相关要求。(三) 规划布局和建设符合城市总体规划、市容的有关要求。(四) 餐饮业经营活动中不使用高音喇叭或其他发出高噪声的方法招揽顾客，并保证在居民正常休息前停止经营。(五) 不在无排水管网的区域经营排放污水的餐饮业。餐饮业污水直接排入城市下水管网的，安装隔油池或采取其他措施，达到城市排污管网进水标准。(六) 餐饮业产生的剩

11、余物等残渣的处理符合卫生管理与环境保护的要求，不排入下水管网。(七) 在居民区内从事餐饮服务，保证不因环境因素影响周围居民的正常生活，一旦因扰民等问题出现的纠纷由本单位(人)自行负责协商解决并立即整改。(八) 本单位(人) 承诺对违反承诺承担相应的法律责任。自觉接受社会各界和广大消费者的监督，并积极配合相关部门的监督管理，如因经营原因产生环境等相关问题或引起居民投诉，本单位(人) 自愿接受贵单位行政处罚和责任追究并承担相应的法律责任。承诺单位(人) ： 联系电话： 年 月 日声 明即墨市食品药品监督管理局 ：本人（本单位）无违反餐饮服务许可管理办法第三十六、三十七条有关规定的情形。特此声明！法

12、定代表人（负责人或业主）签名（盖章）： 年 月 日指 定 （委 托）书兹指定（委托） （代表或代理人）向食品药品监督管理机关办理 （名称）的餐饮服务许可（设立、变更、注销、延续、补证）的相关手续。委托事项及权限：1、 同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、 同意不同意修改有关表格的填写错误；4、 同意不同意领取餐饮服务许可和有关文书；5、 其他委托事项及权限（请详细注明）：指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日指定（委托）人签字或加盖公章：指定代表或委托代理人签字： 指定代表或委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 年 月 日房 权 证 明位于即墨市 路/街道办事处/镇 村（小区/街/路） 号楼 单元 户（号）房屋 间，建筑面积 平方米，房权系 所有。以上房屋不属于违法建筑，不属于住宅，可用于经营。特此证明。（盖章）年 月 日信 用 档 案类别 姓名 性别 学历 健康证明 身份证号 联系电话 培训合格证编号 培训合格证日期法人（业主） 餐饮安全责任人 餐饮安全管理员 食 品 添 加 剂 信 息名称 功能类别 主要成 分 生产企业 生产许可证编号 供货单位