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1、1腹腔镜辅助阴式与经腹全子宫切除术治疗大子宫的对照研究【摘要 】 目的 比较腹腔镜辅助子宫切除术（ LAVH）和经腹全子宫切除术(TAH)治疗大子宫的临床疗效，为大子宫肌瘤的术式选择提供指导。方法 选取 1997 年 10 月2005 年 5 月间因子宫肌瘤（子宫如孕 12 周）行全子宫切除的 240 例患者，其中120 例行 TAH，120 例行 LAVH，两组病例术前一般情况相似。比较两组手术时间、术后抗生素应用时间、术后住院天数、术中出血量、术后镇痛与否、术后有无并发症等指标。结果 LAVH 组抗生素使用时间及术后住院时间较 TAH 组短；术中出血量较 TAH 组少；术后疼痛较 TAH
2、组轻。两组术式在术后并发症方面无明显差异，但LAVH 组手术时间较 TAH 组长。结论 LAVH 行大子宫切除，是一种安全、疗效确切的手术方式，同时体现了创伤小、恢复快的优点。【关键词】 腹腔镜子宫切除术大子宫Abstract： Objective To compare the clinical results between laparoscopicassisted vaginal hysterectomy (LAVH) and total abdominal hysterectomy (TAH) in order to provide 2valuable information for c
3、hoosing correct treatment of large uterus. Methods Two hundred and forty patients with large uterus were collected from Oct. 1997 to May 2005. They were divided into two groups, i.e. LAVH group (n=120) and TAH group (n=120). Some indexes were recorded, such as duration of operation, antibiotic admin
4、istration and hospitalization, as well as bleeding volume during operation, and postoperative paregoric administration and complications. The data were analyzed by statistical means. Results There were significant differences between the two groups in the duration of antibiotic administration (LAVH
5、5.20.7, TAH 8.51.2 days) and hospitalization (LAVH 6.60.9, TAH 11.31.4 days), and in postoperative paregoric administration and bleeding volume during operation. Better outcome were found in LAVH group. There was no significant difference between the two groups in the occurrence of complications aft
6、er operation (LAVH 4.2%, TAH 5.0%). Conclusion Laparoscopicassisted vaginal hysterectomy is a safe and effective operation method to large uterus.Key words： laparoscope; hysterectomy; large uterus3腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH) ，以其创伤小、病人健康恢复快，经济与高效已为广大临床医师所接受1，随着操作技术的熟练，实践经验的积累，手术指征亦不断拓宽。1997 年 10 月2005 年 5 月我院
7、共完成 LAVH 手术 900 余例，其中选取大子宫（子宫如孕 12 周）120 例，选取同期腹式子宫全切（TAH ）大子宫（子宫如孕 12 周）120 例。通过对两种术式的配对研究，在手术创伤、治疗效果及术后并发症方面进行比较，探讨LAVH 在大子宫切除中的临床应用价值。1 资料及方法1.1 病例选择 所选病例纳入标准为： (1)排除子宫及盆腔恶性病变的子宫肌瘤； (2)具备手术切除子宫指征；(3) 子宫，增大子宫如孕 12 周；(4)子宫活动度好，无粘连； (5)已生育妇女。肿瘤大小的测量：术前 B 超检查，仔细确认肌瘤位置、数目、大小，测量肿瘤最大直径。由手术者术前行双合诊及三合诊，了解
8、子宫大小、活动度、病变部位，瘤体数目、大小，宫旁与盆腔附件情况，阴道宽松度，排除恶性病变及阴道炎症。下腹部手术史：LAVH 组下腹手术史中输卵管结扎术 7 例，阑尾切除术 2 例；TAH 组下腹手术史中输卵管结扎术 9 例，阑尾切4除术 2 例。详见表 1。表 1 LAVH 组与 TAH 组临床资料对比（略）1.2 手术方法1.2.1 LAVH 组：（1）麻醉：该组全部选取静脉复合全麻，气管插管。 （2）体位：取膀胱截石位。 （3 ）腹腔探查：人工气腹成功后，于脐上缘置入腹腔镜，于麦氏点及其左侧对应点置入操作器械，必要时在耻骨联合上 3 cm 加作操作孔，探查腹腔粘连情况，进一步了解子宫大小、
9、活动度，肌瘤部位与双侧附件情况。如有粘连在镜下分离，探查完毕解除气腹，转为阴式手术。 （4）经阴道操作：显露阴道术区后，距宫颈 1 cm 处切开阴道黏膜，钝锐性分离，显露子宫前后腹膜反折，分别剪开进腹，沿子宫两侧左右交替向宫底分离，钳夹、离断、结扎子宫骶、主韧带，同法处理子宫动、静脉后，交替向上处理宫旁韧带、子宫圆韧带及输卵管，将子宫完全游离，切除子宫，连续缝合腹膜，同时悬吊双侧附件残端，以可吸收缝线间断缝合阴道顶端。重新造气腹进镜检查腹腔后结束手术。1.2.2 TAH 组 患者均行连续硬膜外麻醉，按常规手术过程操作。513 观察指标 计量指标有手术时间、术后抗生素应用时间、术后住院天数；等级
10、指标为术中出血量；定性指标为术后镇痛与否、术后有无并发症。14 统计方法 本组资料为大样本统计资料（ 60 例） ，两组手术时间、术后抗生素应用时间、术后住院天数分别配对，采用两样本 u 检验，区间估计采用 95%可信度（ 0.05，单边） ；等级资料出血量用 Wilcoxon 秩和检验（0.05，单边） ；定性指标用配对四格表 2 检验。2 结果LAVH 组有 2 例因经阴操作时显露困难，术中中转为开腹手术，其余手术均顺利。两组患者术中、术后情况见表 2。LAVH 组手术时间较 TAH 组长。 5.12.58，P2.58 ，P2.58，P2.58，P3.84，P0.05)。3 讨论子宫全切手
11、术方式的选择多依据子宫的大小、形状和活动度，对如孕 12 周的子宫行子宫全切时，目前多采用的仍为 TAH 术式，但越来越多的以往需要开腹手术的病例，正倾向于腹腔镜辅助或完全在腹腔镜下完成。随着经验的积累、手术技巧的完善。子宫大小已不再是决定能否经阴道手术的主要因素。3.1 LAVH 减轻了开腹时对腹壁的创伤，直接反映在术后疼痛明显的病例数少于 TAH 组，LAVH 减少了腹腔操作，术后抗生素7使用时间及住院时间较 TAH 组明显缩短。 LAVH 探查腹腔时，如遇盆腔粘连，先在腹腔镜下行粘连松解，增大了子宫的活动度，为经阴手术做好准备。术中采取切割延长、劈开子宫及分块取出的方法削减子宫体积，减少
12、了牵拉子宫的暴力，防止了盆底撕裂2。术中出血量的对比中可见 LAVH 组出血明显少于 TAH 组，如同时应用催产素可进一步减少术中出血3。术后随访发现 LAVH 组患者多在710 d 恢复日常活动，而 TAH 组患者的恢复多需 23 周以上。充分反映了 LAVH 创伤小、恢复快的优点。3.2 以往的 TVH（阴式子宫切除术）因为术野局限，对盆腔探查能力不足，而 LAVH 手术首先在腹腔镜下探查腹腔，不仅能对子宫病变仔细探查，同时还可进一步检查附件，防止遗漏病变（LAVH 组有 3 例术前 B 超检查未发现附件病灶，TAH 组有 1 例） ，克服了 TVH 遗漏病变的不足4。治疗效果与 TAH
13、组同样可靠。3.3 LAVH 增加了腹腔镜的探查，使它的安全性大大提高，与 TVH 相比术后并发症差异无统计学意义，子宫切除术常见的严重并发症是输尿管损伤，当子宫体积增大，肌瘤靠近宫颈时，开腹手术损伤输尿管风险明显增大，而 LAVH 手术在处理子宫主韧带及子宫动静脉时紧贴宫体分离，有效地避免了输尿管的损伤。膀胱损伤亦是子宫切除术的常见并发症，术中及时发现并处理是避免二次手术的重要保证。LAVH 组无一例发生术后腹腔继发出血，手术结束8前在腹腔镜下探查盆腔，检查有无活动性出血，本组有 3 例发现渗血明显，采取电凝或（和）钛夹夹闭止血，术后恢复顺利。LAVH组有 2 例皮下气肿，术后无切口感染及切
14、口疝发生，对腹腔的骚扰亦较 TAH 为轻，术后胃肠功能恢复快，可早期进食，减少了术后肠梗阻的发生几率。LAVH 术中同样采取双侧附件残端的固定悬吊，对盆底的加固与 TAH 术式无异，患者随访 873 个月无一例出现阴道、内脏脱垂。3.4 LAVH 对大子宫切除仍有它的局限与不足。手术难易仍受阴道松紧度及子宫大小、活动度与肌瘤位置、操作熟练程度等因素影响5，当显露、操作困难时应及时、果断中转开腹。本研究资料未纳入既往有剖宫产史的病例，对于该类病例 LAVH 是否安全尚待研究。因为需要两次腹腔探查，以及阴道术野的局限性，LAVH组的手术时间较 TAH 组长。尽管已有报道 LAVH 治疗子宫恶性疾病效果满意6，但当大子宫切除时常需要剖开子宫，因此 LAVH 行大子宫切除限于子宫良性病变，合并恶性病变可能的仍主张 TAH 术完成。综上所述，LAVH 在大子宫切除中，它是一种安全、疗效确切的手术方式，同时体现了创伤小、恢复快的优点。【参考文献】1 张阳德，王秋生（译）.内镜腹腔镜外科学M.北京：中国医药科技出版社,533-534.92 Lin Y S. New helical incision for removal of large ute
