《社会医疗保险 医学课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《社会医疗保险 医学课件（99页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、社会医疗保险,社会医疗保险,国家筹集、分配和支付卫生费用以及提供卫生服务的综合性体系政府对卫生事业实行公共管理的重要方式，现代社会保障制度的重要组成部分直接影响卫生服务的质量、公平和效率，以及人民的整体健康水平反映一个国家的政治、经济、文化、卫生服务体系等的总体特征体现政府管理卫生事业和保障人民健康的公共职责,主要内容,医疗保险概述社会医疗保险的基本模式我国医疗保障体系改革,第一部分 医疗保险概述,一、医疗保险基本概念,风险保险疾病风险医疗保险,1.1风险,概念在一定的客观条件下、在特定的期间内，某种不幸事件发生的可能性特征客观性：一种客观存在，不以人们的意志为转移，整体上是不可避免的普遍性：
2、人类社会和个人生活的各个方面都存在各种各样的风险，风险无处不在，无时不在不确定性：发生的具体时间、地点、对象以及造成的后果是难以准确预测的损失性：带来各种损失，主要是经济损失，也包括一些无法用经济单位衡量的损失,1.2保险,概念通过风险分摊的办法，对被保险人由于风险发生造成的损失进行一定的经济补偿核心要点经济补偿是保险的本质特征补偿基础是合理预测和合同关系被保险人缴纳的保险费所组成的保险基金补偿结果是风险的转移和损失的共同分担功能融资功能：收取保险费将多数人的资金集中起来经济保障功能：为风险损失提供相应经济补偿分配功能：收取保险费和提供经济补偿实现再分配社会功能：为社会和个人提供安全保证，“稳
3、定器”,1.3疾病风险,概念是一种常见的人身风险，是指人们因发生健康与疾病事件而遭受损失的不确定状态特殊性严重性：躯体、精神、经济等多方面的损失复杂性：疾病复杂、个体复杂、损失复杂多样性：自然、社会，遗传、生理、心理、行为生活方式等因素直接相关普遍性：每个人都暴露在一定的疾病风险中社会性：不仅直接危害个体健康，而且有些疾病还可能危及他人、人群乃至整个社会,1.4医疗保险,概念补偿疾病风险带来的经济损失以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金，当被保险人患病到医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿理论基础：疾病发生在一定人群中是随机现象，服从概率分
4、布，根据数理统计原理，可以对特定人群的疾病风险的频率和损失进行测算,按保险的范围分广义的医疗保险：又称为健康保险，不仅补偿因疾病或意外事故导致的医疗费用，还补偿因疾病或意外事故导致的收入损失，而且对分娩、残疾、死亡也予以经济补偿，某些发达国家的健康保险还补偿疾病控制、健康促进等费用狭义的医疗保险：只对医疗费用进行补偿根据经营性质分（表1）社会医疗保险商业医疗保险,表1 社会医疗保险和商业医疗保险的比较,社会医疗保险特殊作用提高医疗服务的可获得性，降低或消除疾病经济风险，显著减小医疗服务利用的重要制约因素经济因素的作用规范医疗服务供方和需方的行为，合理使用卫生资源，提高卫生服务效率促进医疗服务社
5、会化，有利于筹集社会卫生经济资源，有利于社会化的医疗保健服务开展商业医疗保险的作用是社会医疗保险有益的补充，尤其是在社会医疗保险不够健全的状况下，商业医疗保险对于满足多层次的医疗服务需求,二、医疗保险系统,医疗保险系统基本要素医疗保险系统要素之间相互关系医疗保险系统市场缺陷,2.1医疗保险系统基本要素,简单的双向经济关系，即被保险人从医疗机构获得医疗服务，并向医疗机构支付相应的费用，然后从保险机构获得一定的费用补偿出现了第三方付费，即保险机构代替被保险人向医疗服务提供者支付费用，医(服务供方)、患(服务需方)、保(费用支付方)之间的三角经济关系政府发挥公共管理的职能宏观调控，在医、患、保三角经
6、济关系中处于组织、管理和监督的地位。形成了医疗保险机构、被保险人、医疗服务提供者和政府组成的四方三角关系,2.2医疗保险系统要素关系,医疗保险机构与被保险人：收取保险费，规定医疗服务的范围，确定医疗费用的补偿形式及水平被保险人与医疗服务提供者：选择和接受需要的医疗服务，支付一定的医疗费用医疗保险机构与医疗服务提供者：确定符合保险的医疗服务项目，以一定的形式支付医疗费用，监督内容、质量和费用进行政府与其他三方：组织、管理和监督的作用，采用政策、法律、行政和经济等手段规范各方的行为，协调各方的利益。此外，在筹集医疗保险费用方面扮演具有非常重要的角色,患,服务(售药),部分偿付,补 助,拨 付,纳
7、税,部分付费,参保缴费,医药,缴费,2.3医疗保险系统市场缺陷,逆向选择单位和个人为了自身利益不参加保险或只选择疾病风险大的人群参加保险的投机行为表现：疾病风险和医疗需求较高的人群愿意参加保险，而健康状况好的人群不愿意参加保险导致：保险人群的医疗需求显著高于普通人群的测算水平，造成保险机构入不敷出，难以经营控制方法：立法强制全员参保、按人群不同的疾病风险分别测算医疗保险费标准,道德损害被保险人由于医疗费用可以减免，就会对自己的医疗消费行为不加理性约束，产生过度的医疗需求表现：参加医疗保险后病人的医疗服务需求量比自付全部医疗费用时显著增多导致：医疗服务的过度消费，造成卫生资源的浪费和医疗费用过快
8、增长控制方法：实行医疗费用分担机制、对被保险人宣传教育,诱导性消费医疗服务提供者利用自身在服务过程中的优势地位，提供过度的服务来获取更多的经济收入表现：医院和医生向病人提供超过正常需求的医疗服务。导致：医疗服务的过度消费，造成卫生资源的浪费和医疗费用过快增长控制方式：采用预付法、制定服务费用标准、对医生服务行为监督,风险选择医疗保险机构为获取更大的利润，依据疾病风险和经济收入对投保人进行筛选表现：尽可能地选择高收入、低疾病风险的年轻健康人群参加医疗保险，而将高风险、低收入的人群排除在外导致：背离了医疗保险的本质和初衷控制方法：立法强制全员参保、对医疗保险机构行为监督,三、医疗保险基金筹集,医疗
9、保险基金筹集基本原则医疗保险基金来源医疗保险基金筹集模式,3.1医疗保险基金筹集基本原则,以收定支、收支平衡原则保险收费以医疗消费为依据，保险基金与医疗费用一致，略有节余，应付突发性、重大的疾病风险关键在于科学地测定医疗保险费用收取标准多方分担原则国家、用人单位、职工个人三方合理分担拓宽筹资渠道，减轻国家和单位的经济负担培养个人的费用意识，减少医疗资源的浪费基本医疗保障原则合理界定基本医疗的范围，如基本诊疗服务、基本药物、公共卫生服务等,3.2医疗保险基金来源,政府财政资助政府是社会保障中的最主要的责任主体财政直接拨款、相关政策（按税前收入提取医疗保险费，给予医疗保险基金较高的利率等）用人单位
10、（雇主）缴纳用人单位是医疗保险基金主要的承担人实行等比制或级差制计入单位人力成本，缴纳过高不利于单位参与市场竞争和扩大再生产，刺激用资本替代劳动职工个人缴纳按职工基本工资的一定比例提取一般设有最低（公平）和最高缴费线（效率）基金投资收益医疗保险基金投资运营获得的收益（国债、利息等）,3.3医疗保险基金筹集模式,现收现付模式（非基金式)以近期横向收支平衡为原则的基金筹集方式当年提取，当年支付，实现医疗保险基金的横向收支平衡，但不考虑基金的储备具体做法：首先测算当年将要支付的医疗保险费用，然后分摊到参保的单位与个人，投保人按照统一的比例缴纳保险费完全积累模式(基金式)以远期纵向收支平衡为原则的基金
11、筹集方式先提取，后支付，实现医疗保险基金的纵向收支平衡，并产生大笔的基金储备,具体做法：首先通过对社会经济发展状况、人口、工资指数、利率、人群卫生服务需求等预测，总和测算参保者在整个投保期间所需要的医疗保险基金总额，然后采取先提取后使用的方式，按照一定比例分摊到参保的单位与个人，投保人从参保时间开始按月、按一定比例为未来的医疗保障储存基金部分积累模式（部分基金式）将现收现付模式与完全积累模式相结合既满足现实开支，又留有一定的积累，实现医疗保险基金收支的横向平衡和纵向平衡 具体做法是：一部分基金采取现收现付方式，保证当前医疗保险费用支付的需要，缴费的标准可根据实际支出进行调整；另一部分基金采取积
12、累的方式，满足将来医疗保险费用支付的需要，还可将部分积累基金调剂给现收现付部分使用,四、 医疗保险费用支付,医疗保险费用支付类型医疗保险费用需方支付医疗保险费用供方支付,4.1医疗保险费用支付类型,按照支付主体分类需方支付被保险人分担本人部分的医疗服务费用方法：有起付线、共同付费、最高限额等优点：增强被保险者的费用意识，控制医疗费用上涨 缺点：弱化抵抗疾病风险的功能供方支付医疗保险机构向服务提供者支付被保险人的医疗服务费用方法：按服务项目付费、按病种付费、按服务单元付费、总额预付等各自优缺点（详后）,按照支付时间分类预付法在医疗服务发生之前，医疗保险机构按照一定的标准，向被保险人或医疗服务提供
13、者预先支付医疗费用方法：总额预付、按病种付费、按服务单元付费等优点：可以有效控制医疗服务的过度利用缺陷：医疗服务提供者有可能降低医疗服务的数量和质量。后付法在医疗服务发生之后，医疗保险机构根据被保险人实际医疗服务发生的费用向医疗服务提供者支付典型方法：按服务项目付费优点：能调动医疗服务提供者的积极性，被保险人对医疗服务有较多的选择权缺陷：容易出现医疗服务需求诱导，医疗服务过度利用,按照支付对象分类向医疗服务供方支付（直接支付）医疗保险机构按照被保险人接受的医疗服务，直接向医疗服务提供者支付医疗费用优点：操作简单，管理成本较低，有利于制约医疗服务供方的行为缺陷：被保险人的医疗服务选择权受到限制向
14、医疗服务需方支付（间接支付）先由被保险人向医疗服务提供者支付全部医疗费用，然后医疗保险机构向被保险者支付医疗费用优点：充分尊重被保险人的医疗服务选择权，体现以病人为中心缺陷：操作复杂、管理成本大，容易产生需求诱导,4.2医疗保险需方支付,扣除方式（起付线）由医疗保险机构规定医疗费用支付的最低线，低于起付线的费用全部由被保险人支付，超过起付线的由医疗保险机构支付优点：控制被保险人可能出现的浪费行为，增强了被保险人的费用意识；在降低医疗保险费的同时，分担了高额医疗费用的疾病风险；降低管理成本，减少了大量小额医疗费用结算和支付工作缺陷：低收入者承受经济负担，限制他们对医疗服务的利用；超过起付线的医疗
15、服务是免费的，也会导致人们更多的利用医疗服务 关键：合理确定起付线过低，可能导致被保险人过度利用医疗服务，不利于医疗费用的控制过高：超过被保险人的承受能力和参保积极性，抑制其合理的医疗需求，影响医疗保障水平,共付方式（按比例分担）医疗保险机构和被保险人按一定比例（共付率）共同承担医疗费用优点：被保险人可以根据自己的支付能力选择适宜的医疗服务，有利于调节医疗消费，控制医疗费用；在价格弹性的作用下，被保险人会选择价格相对较低的医疗服务，有利于降低医疗服务价格关键：选择合适的共付率不同人群采用相同的共付率，会导致医疗服务的不公平过高：对被保险人的医疗消费的制约作用小，不利于医疗费用的控制过低：可能超
16、过被保险人的经济承受能力，抑制其合理的医疗服务利用,限额方式（封顶线）医疗保险机构设立一个医疗费用最高线，医疗保险机构只支付封顶线以下的医疗费用，超出封顶线的由被保险人负担权宜方法（社会经济水平较低，各方承受力有限），将发生概率小，但经济风险大的大病、重病排除在医疗保险范围之外，有违医疗保险的本质需要建立多种形式的补充医疗保险和医疗救助来保障超过封顶线的疾病风险混合方式（三种支付方式联合）对小额医疗费用实行扣除方式对大额医疗费用实行限额方式对中间段的医疗费用实行共付方式,4.3医疗保险供方支付,按服务项目付费被保险人在接受医疗服务后，按服务项目(如诊断、治疗、化验、药品、护理等)的价格计算医疗费用，然后由保险机构向医疗服务提供者支付费用特点：医疗费用的支付取决于各服务项目的价格和实际服务量优点：有利于调动医疗服务供方的工作积极性；被保险人对医疗服务有较大的选择权，服务需求容易得到满足；操作方法简单，适用范围较广缺陷：容易出现医疗服务提供者诱导医疗需求，造成医疗服务过度利用；医疗服务项目繁多，难以制定合理的服务价格；服务项目审核与支付的工作量大，管理成本较高,
