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1、,病原微生物标本采集及报告单解读,赤峰学院附属医院检验科微生物室罗春玉2012年9月,主要内容,常见问题解答,致谢!,研究表明，分析前和分析后是当代检验误差的主要来源。有报道，有93%的实验室误差来自分析前，分析前阶段的质量控制是整个检验质量控制中一个容易被忽视却非常重要的环节。它是获得准确实验结果的重要保证。,一、标本采集、运送规范化的意义,正确的采取、处理与运送检验标本是临床标本检验成功的关键。标本采集是直接关系检验结果的基本要素，如果标本采集不当，即使最好的仪器设备也难以弥补在采集标本时引入的误差和错误。标本质量的好坏直接影响诊断结果的正误，不当的标本可导致假阴性、假阳性结果的出现，因此
2、标本采集与处理的规范化是准确、及时地向临床提供重要的临床感染信息的基础。标本检验的标准化首先应从标本采取与处理的规范化开始。这就需要我们临床医护人员的密切配合。,标本采集、运送规范化的意义,国内微生物标本的采集目前存在的问题 ： 标本送检率低 从全国来看，抗感染治疗前，送检相关标本可能只占应送标本的一半左右，与抗菌药物应用率之高形成鲜明的反差。一些医师在经验性治疗受挫后方送标本，此时已失去阳性培养的机会。 标本有缺陷 正确收集各种临床标本，关注特检标本采样与送检的方法和条件，是完成病原学诊断的先决条件。 微生物实验室与临床的交流沟通不够 医护人员对于微生物标本的采集要求和注意事项 不甚了解,如
3、何提高细菌阳性检出率？,制定SOP：标本采集时机标本采集部位与方法采集频率（采几次）标本的量标本的运送与保存高质量、多种分离培养基适宜的培养环境合理的收费制度等,标本收集部位,非无菌部位 无菌部位 眼 血液 耳 脊髓液 呼吸道 胸膜液 肠胃道 腹膜液 泌尿道 关节液 皮肤 毛发,二、微生物检查的标本采集、运送基本原则,发现感染应及时采集微生物标本作病原学检查 最好是病程早期、急性期或症状典型时，而且必须在使用抗菌药物之前或停药一周后采集标本，如不能停用抗菌药物，应于下次抗菌药物应用前采集。采样时严格执行无菌操作，将污染情形降至最低。收集真正感染病灶处的标本，采集的标本应无外源性污染，减少或避免
4、机体正常菌群及其它杂菌污染 采集的标本均应盛于密闭无菌容器内要收集足够量的标本 标本采集后应立即送至细菌室，最好2h内每份标本都应具有唯一标识，并在检验申请单上填写足够的有关临床资料。包括病人情况（病区、病人姓名、住院号）和标本情况（标本类型、检验目的、采集部位、采集方法、采集时间等涂片检查最好和细菌培养同时做！,微生物检查的标本采集、运送基本原则,一些对环境敏感的细菌如脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌和流感嗜血杆菌等应保温并立即送检厌氧性标本应放在专门的运送瓶或试管内运送，也可直接用抽取标本的注射器运送，针头应插一橡皮塞以隔绝空气 病人标本中可能含有大量致病菌，不管标本运送距离远近，都必须注意安全防
5、护 标本切勿污染容器口和外壁，容器必须包装好，防止送检过程中翻倒或碰破流出 实验室有责任拒绝接受未按正确方法采集和转运的标本,微生物检查的标本采集、运送基本原则,三、临床各类标本的采集、运送及保存规范,（一）血液培养标本的采集,血培养 最直接、最重要的感染证据,（一）血培养检测采血指征： 临床上疑为败血症、脓毒血症或其他血液感染的患者，1 发热（38）或低温（36）2 寒战3 白细胞增多（10109/L，特别有“核左移”未成熟的或带状的白细胞增多4 粒细胞减少（成熟的多核白细胞1109/L）5 血小板减少6 皮肤粘膜出血7 昏迷8 多器官衰竭，血压降低，CRP 升高及呼吸快，或同时具备上述几种
6、体征而临床可疑菌血症应采血培养。新生儿菌血症，应该增加尿液和脑脊液培养。对入院危重感染患者未进行系统性抗菌药物治疗之前，应及时采集血培养。,血培养,（二）血培养检测消毒程序：1. 皮肤消毒程序：（为防止皮肤寄生菌污染）（1） 用75%酒精擦拭静脉穿刺部位待30s以上。（2） 然后用棉签（1% 2%碘酊作用30秒或10%碘伏60 秒）消毒皮肤。（3） 最后用75%酒精脱碘。对碘过敏的患者，只能用75%酒精消毒，消毒60s，待穿刺部位酒精挥发干燥后穿刺采血。 严格执行以上三步消毒后，可行静脉穿刺采血。2. 培养瓶消毒程序：（1） 用75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞，作用60秒。（2） 用无菌纱布或无菌
7、棉签清除橡皮塞表面剩余的酒精，然后注入血液。,血培养,（三）血培养检测采集和运送：1. 采血量婴幼儿和儿童，一般静脉采血15ml，当细菌浓度足够高时，血液少于1ml也足以检测菌血症。成人血培养的采血量是810ml/瓶。,血培养,CLSI指南 研究表明，当每套血培养采血20ml时 一套血培养的阳性率为65 二套血培养的阳性率为80 三套血培养的阳性率为96 CLSI建议方针 对于每位需要血培养的患者需采取2至3套血培养。 对成年患者，不允许只采单套血培养，因结果解释困难 采取血培养后的2至5天内，不需要重复采样，因为治疗后2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失,2. 血培养的份数和采血时间： 血
8、培养应尽量在使用抗菌药之前进行，在24h内采集23份血培养，每次血培养同时采集23瓶。 对间歇性菌血症，用于培养的血液应在估计寒战或体温高峰到来之前0.51h采集，或于寒战或发烧后1h进行。 一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单次血培养。,血培养,0,30,60,时间 (分钟),体温,血培养采血时机,细菌浓度,血液培养采检建议,急性高烧，怀疑原发性菌血症、真菌菌血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎或肺炎的患者 10分钟内，由不同的部位抽取2套的检体怀疑菌血症或真菌菌血症，血培养结果持续阴性，应改变血培养方法，以获得罕见的或苛养的微生物。 非急性高烧疾病 24小时内，由不同的部位抽取2-3套的检体（间
9、隔不小于3小时） 不明热，如隐性脓肿，伤寒热和波浪热： 由同的部位抽取2-3套的检体，每套间隔1小时，当培养24至48小时后，若为阴性培养，估计体温升高之前（通常在下午）立即采集2份以上血培养。沙门菌感染患者：根据病程可在不同时间采集标本。伤寒患者在病程第-周采取静脉血液，病程第-周采集骨髓标本。 针对小儿病患，应立即采血,血培养,特别注意：感染性心内膜炎,抽取血培养的时机必须在根据经验使用抗生素前30分钟之内抽取血培养(1)在30min-1h之内连续抽取数套血培养;(2)皮肤消毒尤为重要，因为其主要的病原菌为皮肤定植菌如凝固酶阴性的葡萄球菌。必须取自外周静脉而非留置的静脉装置,否则会判有很高
10、的污染风险从而导致错误的心内膜炎结论；抽取血培养的数量最佳的血培养数量不确定，但只抽单瓶血培养是不够的多套血培养可以帮助区别血培养假阳性（如皮肤污染等）建议：起始采集3套血培养，如24小时内仍报告阴性，则继续采集2套血培养，全部培养为5套。入院前两周内接受抗菌药物治疗的患者，连续三天，每天采集2份。选用可中和或吸附抗菌药物的培养基。,儿童血培养, 不同于成人血培养，由于厌氧菌感染极少发生在儿童病患，因此建议只采用需氧瓶；厌氧培养只考虑针对特殊的高危险群体 皮肤消毒参照成人的方法，除新生儿外 儿童的采血量为不超过总血容量的1,临床重要标本： 骨髓、组织、胸水、腹水、关节液、穿刺液、脑脊液等非常珍
11、贵的标本均可送血培养瓶进行培养,3. 标本运送采血后应立即送到临床微生物实验室，如不能立即送检，短期内置于室温不影响细菌检出，可室温保存或置35C37C孵箱中，切勿冷藏。,血培养,（四）特别提醒1. 血培养的关键是防止皮肤寄生菌或环境引起的污染。感染性心内膜炎，特别是心脏瓣膜修复术的感染，可能由皮肤寄生的微生物引起（例如：表皮葡萄球菌或棒杆菌属）。因此，采集过程中血培养的污染一定要减小至最低程度。2. 通常采血部位为肘静脉。避免通过静脉置管直接采集血样。疑似细菌性心内膜炎时，以肘动脉或股动脉采血为宜，切忌在静滴抗菌药物的静脉处采取血标本。3. 标本采集量少，儿童少于1ml，成人少于3ml，血培
12、养份数不够，可明显降低血培养的阳性率。4. 采血时机不合适，未抓住菌血症时期，或在刚使用抗生素不久，均降低了血培养的阳性率。采血最好在：体温升高前半小时，使用抗生素前，或停用抗生素24h。,血培养,5. 血培养瓶存放于冰箱，取出后立即采血进行培养或血液标本采集后放置于冰箱，过低的温度抑制细菌生长。 6. 血液标本采集后，放于机外时间过长，细菌生长过度已达衰老期，会降低阳性率。 7. 标本消毒时消毒酒精未完全挥发，会降低阳性率。 8. 所用培养瓶必须仔细检查有无变色或混浊。同时作需氧菌和厌氧菌培养时，应先将标本注入厌氧瓶中，然后再注入需氧瓶，不需要另换针头。9. 对两次不同部位血培养生长同一种微
13、生物，不同类无菌部位标本培养中生长同一种微生物或微生物快速生长（48h内）的情况下，应考虑是真正的感染。10. 培养瓶应立即送至细菌室。如有特殊情况不能送检的，应将培养瓶置于室温，切勿放入冰箱。,血培养,提高血培养阳性率关键点：,危重病人的三级报告,一级：报告培养阳性和涂片报告。二级： 报告初步药敏和确切涂片报告三级：正式鉴定和药敏报告,血培养检测结果的报告程序,血培养实验室检测和报告,血培养,报告,革兰染色,培养,初步报告 (DAST),鉴定,电话报告,IDAST,血培养检测败血症的阳性率 败血症 Sepsis15 20%重症败血症 Severe Sepsis25 35%败血症休克 Sept
14、ic Shock50 70% 因此，我们需要同时进行其它相关标本（如脑脊液、尿液、脓液、浆膜腔积液、穿刺液、创面分泌物、痰等）的培养。,血培养,（二） 、 下呼吸道标本的采集,下呼吸道感染Lower Respiratory Tract Infections, 急性支气管炎 社区获得性肺炎 院内获得性肺炎 免疫妥协患者肺炎,下呼吸道标本Lower Respiratory Tract Specimen,自然咳痰,诱导痰,气管内吸取物,支气管肺泡灌洗液,保护性毛刷,支气管灌洗液,肺部组织,病原体种类繁多而复杂使下呼吸道感染病原诊断成为难题,细菌（包括放线菌与奴卡菌，厌氧菌与分枝杆菌）真菌（包括肺孢子
15、菌）病毒支原体、衣原体与立克次体原虫寄生虫,我国痰细菌培养现状,标本送检率低苛养菌检出率极低结果重复性差报告速度慢感染菌与污染菌不易区分药敏结果与治疗反应存在差距,（一）采集指征凡是发热、咳嗽和咳痰，痰呈脓性、粘稠或血性，并伴有胸痛、气急，肺部闻及湿罗音，外周白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高，X线检查提示肺部有炎性浸润或胸腔积液，甚至出现感染性休克和呼吸衰竭等患者，应采集痰液或下呼吸道标本。对可疑烈性呼吸道传染病（如SARS、肺炭疽、肺鼠疫等）患者采集检验标本时必须注意生物安全防护。,下呼吸道标本的采集,（二）采集方法1. 自然咳痰 以晨痰为佳。用清水反复漱口，用力咳出呼吸道深部的痰，痰液直接吐入无菌、清洁、干燥、不渗漏、不吸水的广口带盖的容器中，尽快送检。否则有的细菌（如肺炎球菌、流感嗜血杆菌）在外界可能死亡。不能及时送检的标本，室温保存2h。痰量极少者可用雾化吸入加温至45的100g/L NaCl水溶液，使痰液易于排出。要求采到肺深部的痰液，不要唾液。2. 小儿取痰法 用弯压舌板向后压舌，用棉拭子深入咽部，小儿经压舌刺激咳嗽时，可喷出肺部和气管分泌物，粘在棉拭子上送检。幼儿还可用手指轻叩胸骨柄上方，以诱发咳痰。3. 支气管镜采集法 用纤维支气管镜可直接在病灶部位采集高浓度的感染病原菌，但必须注意在操作中尽可能避免咽喉部正常菌群的污染。,
