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1、1腹水 87 例临床分析【关键词】 腹水 临床分析腹水的病因甚为复杂，最常引起腹水的病因为肝病和门脉循环系统疾病，其次为癌性腹水及结核性腹水，其他包括心功能不全、胰源性腹膜炎及肾功能不全等。对腹水的病因进行分析和诊断一直是临床难题。本次研究分析 87 例腹水患者的临床资料，对腹水的病因和血清-腹水白蛋白浓度梯度（serum ascites albumin gradient，SAAG）进行了分析，观察 SAAG 在腹水诊断中的价值，并对其明确病因采取的诊断方法进行总结分析。现报道如下。1资料和方法1.1一般资料选择 2005 年 2 月至 2008 年 2 月 4 年慈溪市红十字医院和慈溪市第三
2、人民医院因腹水住院患者 87 例，其中男性 53 例，女性 34 例，年龄 3576 岁，平均（48.5124.68）岁。其临床表现主要为腹胀、腹痛、乏力、纳差及消瘦等消化道症状。1.2方法采用回顾性分析对 87 例患者的临床资料进行研究，所有患者均接受过腹腔穿刺腹水检查、腹部 B 超、CT、胃肠镜检查或腹膜活检等单项或多项检查；所有患者均取腹水测定白蛋白含量，2同时留取当日空腹静脉血测定白蛋白，并分析其 SAAG，SAAG =当日血清白蛋白(g/L)- 腹水白蛋白(g/L) 。1.3统计学方法采用 SPSS 11.5 统计软件。组间均值的两两比较采用 SNK-q 检验；组间比较采用 t 检验
3、。设 P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.187 例腹水患者的病因分析结果见表 1由表 1 可见，87 例腹水患者的病因以肝硬化为多，其次为恶性肿瘤和结核。男性明显多余女性，且女性中以肿瘤患者为多，男性患者多为肝硬化。其中 25 例恶性肿瘤类型分别为：卵巢癌 9例、肝癌 7 例、胃癌 3 例、结肠癌 3 例、胰腺癌 2 例、淋巴瘤 1 例。布加综合征均为上级医院下腔静脉造影确诊。2.2各种病因的腹水患者都伴随着消化科常见的症状及体征见表 2由表 2 可见，肝硬化患者以腹胀、腹痛、消瘦及腹壁静脉曲张为多，而恶性肿瘤以消瘦乏力及腹部包块为多，结核患者症状多3不典型，但亦常见有发热及腹部压痛，
4、胰腺炎患者都具有上腹部持续性痛及腹胀，恶心及压痛反跳痛等。2.3各种不同病因腹水中 SAAG 分析结果不同病因引起腹水的SAAG 分析结果为：肝硬化引起的为（18.025.31）g/L，卵巢癌引起的为（8.002.08）g/L，结核引起的为（9.121.67）g/L，胰腺炎引起的为（6.042.50）g/L，心功能不全引起的为 15.24，肾功能不全引起的为 12.32，布加综合征引起的为（ 19.183.09）g/L，肝癌引起的为（15.072.72）g/L，胃及结肠癌引起的为（7.023.06）g/L ，胰腺癌引起的为 7.50，其它原因引起的为（8.312.63）g/L 。肝硬化、布-
5、加综合征、及肝癌患者的 SAAG均在 11g/L 以上，其它病因所致腹水患者的 SAAG 均在 11g/L 以下，经 SNK-q 检验比验，差异均有统计学意义(q 分别8.35、6.63、11.26 、9.85、6.85、10.20、9.51、12.43、 9.87、5.20、4.35、5.66、4.64，P 均0.05)。3讨论腹水是指腹腔内的病理体液积聚。正常情况下人体腹腔含有少量游离液体，一般不超过 200 ml，起润滑作用。腹水量增多是多种疾病的临床表现之一。常见的病因有肝病、肿瘤和腹膜炎等。德国统计资料显示约 80的腹水患者由肝硬化引起 1；北京协和医4院总结 1981 至 1990
6、 年 10 年内科住院腹水病人中肝硬化占42.4、肿瘤占 25.9、结核性腹膜炎占 21.8，其它原因占9.8。本次研究提示男性腹水患者明显多于女性，且以肝硬化失代偿期患者为多；而女性以恶性肿瘤常见，尤以卵巢癌居多，与协和医院的报道相符。但国内亦有报道，以恶性肿瘤所致腹水为多，肝硬化次之2。这种差异的原因可能与地区性发病差异有关。在肿瘤高发地区，恶性肿瘤所致腹水多，其中多是消化道肿瘤晚期出现腹膜广泛转移所致。这部分病人年龄多在 5070 岁之间，由此对于不明原因腹水的女性患者，即使 B 超未能发现卵巢肿物亦需警惕卵巢癌。卵巢癌是女性腹水的主要原因，妇科 B 超是首选的诊断方法，当妇科 B 超检
7、查阴性时，应进一步行 CT 及腹腔镜检查等明确诊断。本次研究病例中 4 例卵巢癌以腹水为首发症状，但 B 超检查仅有 3例确诊。本次研究资料中的少见病因包括急性胰腺炎、心功能衰竭、尿毒症、布-加综合征等。本次研究 87 例中有 10 例不能明确病因，远高于国内文献报导水平，且 3 例布- 加综合征均为上级医院确诊。这可能与本院辅助检查水平设备条件较差、临床医生思维较窄有关，表明在基层医院提高腹水诊治水平的紧迫性和重要性。SAAG 的是指同时检测血清白蛋白与腹水白蛋白之间的差值。5白蛋白是构成血清及腹水渗透压的主要成分，通过测定 SAAG 可反映门静脉压力，它与门静脉压力呈正相关。当 SAAG1
8、1g/L 时，诊断门静脉高压相关性腹水的敏感性为 95,特异性为 96.9,对于判断腹水的病因具有重要意义，常见于肝硬化、布-加综合征、心源性腹水、粘液性腹水。原发性肝癌也常为高浓度梯度腹水，因为原发性肝癌常发生在肝硬化基础之上。低浓度梯度腹水（SAAG11g/L）为非门脉高压所致，常见于恶性肿瘤、结核性腹膜炎、胰源性腹水及肾病综合征等。本次研究对门脉高压与非门脉高压性相关性腹水的 SAAG 进行比较分析，两者之间差异有统计等意义（P0.05） ，与 McGibbon A 等3报道一致。在腹水的诊断中，常规的病史采集和查体所得的第一手资料相当重要，它能提供大体的诊断出处；其次进行血生化、肝炎病
9、原学和肿瘤标志物检查对下一步辅助检查的选择亦具有重要提示，常规的 B 超、腹穿抽液和腹水分析必不可少，它可以帮助明确腹水的性质；腹水常规分析、生化检查对腹水的鉴别也有一定的帮助。本次研究亦对腹水的首选辅助检查进行了统计，初步采用 B超、血生化和 SAAG 检查能明确约 55.2的腹水病因；如疑为恶性肿瘤所致腹水，则结合放射影像学检查可将其检出率提高至 69.0,其中恶性腹水的病因检出率为 84.0。腹部 B 超检查不仅可确定有无腹水，还有助于腹腔和盆腔内肝、胆、胰、卵巢等脏器良、恶性6疾病的初步诊断,动态了解腹水消长情况。超声引导下经皮穿刺组织活检有助于获得腹膜或腹腔内新生物组织活检,获病理学
10、诊断。CT、血管造影等检查在腹水的诊断中也有一定的价值，如恶性肿瘤多可通过增强 CT 获得初步的诊断，可了解肿瘤病变的部位、大小；对布加综合征可通过血管造影加以确诊并进行治疗；淋巴显像能判定淋巴液回流受阻和渗漏的部位及淋巴结功能破坏的情况而消化道内镜检查为以上检查的一个有效的补充，可了解食管静脉曲张情况,有助门脉高压的诊断,并可发现胃肠道肿瘤。这为临床的腹水患者的病因初步筛查提供了一个科学的临床诊断方法。在临床上呈然经过以上各种各种方法的检查仍无法确诊病因时, 应视病情需要选择腹腔镜探查。腹腔镜可以直接对腹盆腔内脏器进行观察，发现病灶 ,并且可以取组织行病理学检查，大大提高了诊断准确率。刘崇忠
11、等4腹腔镜探查对腹水病因的确诊率可达97.1。总之，腹水是一个临床多见的病症，但病因复杂。虽然目前医学取得了很大的进步，绝大多数的腹水可以明确病因而得到有效的治疗。但是，如何在临床上快捷合理且准确的进行病因诊断，仍需不懈的研究和总结。【参考文献】71 Maier KP. AscitesJ. Praxis (Bern 1994) 2008, 97(14):772-778.2 王志宽. 以腹水为主要体征的 56 例临床分析 J. 河南职工医学院学报, 2008, 20(6):572-574.3 McGibbon A, Chen GI, Peltekian KM, van Zanten et al SV.Anevidence-based manual for abdominal paracentesisJ. Dig Dis Sci， 2007， 52(12):3307-15.4 刘崇忠, 胡三元, 乔筱玲, 等. 腹腔镜检查在不明原因腹水诊断中的临床分析J. 腹腔镜外科杂志 , 2006,11(1):47-48.
