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1、1腰间盘突出症 CT 表现与临床症状不符的原因探讨【关键词】 腰间盘作者回顾性分析本院 1997 至 2005 年经手术确诊腰间盘突出症 295 例，其中 32 例 CT 改变与临床表现不符，现就其发生原因进行探讨。1 临床资料1.1 一般资料 本组 32 例中男 19 例，女 13 例；年龄1771 岁，平均 38.9 岁。临床表现：31 例患者有腰腿痛史3d10 年不等，平均为 1.4 年。直腿抬高试验阳性 28 例，加强试验阳性 19 例。1.2 方法 采用美国 Gesytec3000i 全身 CT 扫描机行 L3S1椎间隙轴位平扫，扫描条件: 矩阵 512512,层距层厚均为5mm，1
2、20KV，80mA, 2.7s，窗宽 300-400，窗位 40。所有图像由 2 名影像科主治医生和 1 名骨科主治医生共同阅片 ,着重观察腰间2盘突出情况,以及突出部位是否与临床表现一致。2 结果根据 CT 表现与临床症状的差异分为 4 类：（1 ）平面不相符者：CT 表现 L45 间盘突出，临床为 S1 型神经根受压者 4 例；CT 表现 L5S1 间盘突出，临床为 L5 神经根受累者 6 例；CT 表现L45 间盘突出，临床为 L5、S1 两神经根同时受压 5 例；CT 表现L5S1 间盘突出，临床为 L5、S1 两神经根同时受累者 2 例。 （2 ）左右不相符者：CT 表现 L45 或
3、 L5S1 间盘左后型突出，临床却表现为右下肢症状者 4 例；CT 表现 L45 或 L5S1 间盘偏右侧型突出，临床表现为左下肢症状者 7 例。 （3 ） CT 阴性表现而临床症状与体征典型者 3 例，其中表现为 L5 神经根受累症状者 2 例、S1神经根受累症状者 1 例。 （4 ）1 例有较显著的腰间盘突出 CT 表现，而临床无任何症状,由于怀疑肿瘤而行手术。3 讨论CT 由于具有良好的密度分辨率，不仅能显示椎间盘有无突出，而且还能观察间盘突出类型，从而为临床治疗提供帮助1 。因此，目前 CT 常作为诊断椎间盘突出症的首选影像学检查方法。但有时CT 诊断结果与临床物理检查的定位体征不相符
4、合，作者认为有以下3几种可能。3.1 CT 表现与定位体征平面不符的原因 （1 ）突出髓核游离向上或下行，同时压迫 2 根神经根，但因 CT 平扫的局限性，有时不易发现已破裂游离至另一个间隙的髓核组织。术中常见到大块椎间盘组织游离在椎管内并与临近神经根或硬脊膜发生粘连，个别的大块游离物在后纵韧带之前，甚至离病灶有一个椎体的距离。本组有 8 例属于此类型。 （ 2）S1 神经根走行的特殊性：同时跨越两个椎间隙。杨克勤2认为： L45 间盘突出，一般剌激 L5 神经根，但 S1 神经根从圆锥下来也经过 L45 椎间隙，所以有时 L45 间盘突出可同时压迫 L5 及 S1 两根神经根。 （3）腰骶神
5、经根先天性变异：同根畸形，即两神经根从同一硬膜囊处发出，而从不同椎间孔出椎管，本组病例中发现有 2 例。双根畸形，即两根神经根从同一硬膜囊处发出并从同一椎间孔出椎管，本组有 1 例。神经根异常增粗被神经管卡压，本组病例中发现 2 例。 （4 ）椎体变异：骶椎腰化或腰椎骶化，CT 检查常以 S1 做定位标志，这在椎体变异时常出现定位错误。本组 1 例由于 S1 腰化，而错将骶化的腰椎当作第 5 腰椎椎体，从而发生整个定位平面的错误。3.2 CT 表现与定位体征左右不符合的原因 （1 ）一侧椎间盘突出可将硬膜与马尾神经推向对侧，同时突出的椎间盘引起椎管狭窄，导致对侧神经根间接受到压迫而引起症状。本
6、组 2 例患者患侧椎间盘术后，对侧神经根症状不久亦得到改善甚至消失，可能就是4此种原因。 （2）赵廷宝 3认为造成单侧椎间盘突出而对侧出现疼痛的原因是因为脊髓丘脑侧索内有节段交叉的纤维，这些交叉纤维亦可导致对侧神经受压的症状。3.3 CT 阴性表现而临床症状体征明显的原因 （1 ）髓核突出可沿破裂翻转的纤维软骨形成的“斜坡”下行，致突出的髓核不与椎间隙在同一平面，CT 在作椎间隙平扫时未探及，本组 1 例 CT 检查阴性患者，后经 MRI 扫描发现在其下一个椎体后方的椎管内有异常信号。手术证实为游离的髓核。 （2）髓核突破后纵韧带游离于椎管后，纤维环却由于髓核的脱出而松弛未向后突出，游离的髓核
7、压迫硬膜囊、神经根，使这些组织紧密粘连成一块，又由于这些组织的密度相近从而难于在 CT 上清晰地分辨。 （3 ）CT 扫描局限在椎间隙平行部位，按胡有谷4腰间盘突出区域定位，椎间盘突出在矢状面 I、II、III 层，当椎间盘突出在 II、III 层，CT 扫描局限在 I 层时就不能显示突出的间盘。 （4）髓核突出游离在神经管内，有时 CT扫描未扫到而不能显示突出的髓核。 （5）有些髓核组织游离至硬膜囊后外侧或碎片已绕过神经根，在 CT 分辨率低的情况下往往被漏诊。3.4 CT 阳性表现而临床无任何症状及体征的原因 本组有 1例 78 岁患者 CT 显示 L5S1 明显的椎间盘突出伴左侧神经根受
8、压，但临床症状和体征均良好，作者认为可能与患者年龄较大，疼痛阈5明显提高有关，但未得到证实，具体原因还需进一步探讨。3.5 提高 CT 检查腰突症准确率的措施 对 CT 确实未发现腰间盘突出症者，而临床症状体征又较典型的患者，有必要进行 MRI检查。由于 MRI 对软组织密度分辨率更高且有多平面成像等特点，不仅能发现各种类型的腰间盘突出症以及突出椎间盘与硬膜囊的关系，而且还能清楚的显示神经根的走行，为检查腰突症最理想的方法。【参考文献】1 曾小松，王国庆.腰椎间盘突出症的 CT 分型及意义.颈腰痛杂志，2000，21 （ 2）：143.2 杨克勤.脊柱疾患的临床与研究.北京：北京出版社，1993.643645.3 赵廷宝，范清宇，刘晓平，等. 单侧腰椎间盘突出导致对侧下肢痛的原因及治疗.颈腰痛杂志，2001 ， 22（4）：269270.4 胡有谷，吕成鲤，陈佰华.腰椎间盘突出症的区域定位.中华骨科杂志，1998，1 ：1416.
