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1、1腰椎间盘突出症微创切除术的进展【关键词】 椎间盘移位/治疗；微创外科手术目前对腰椎间盘突出症的治疗仍以传统的后路外科手术为主，但疗效不十分满意。传统的后路外科手术对腰椎结构的完整性有不同程度的损害，对腰椎稳定性也有一定影响，且有切口长、损伤大、病人需耐受较大痛苦、术后恢复慢、给病人带来较大的心理压力等缺点。腰椎间盘微创技术，是指与传统切口手术相比创伤较小的技术和方法，目前指那些采用非传统手术方法，而借助一定的特殊手术器械或手段进行治疗的技术和方法。微创脊柱外科主要有两类技术：一是经皮穿刺术，包括经皮椎间盘摘除术，经皮椎间盘激光切除术；二是内窥镜辅助技术，包括椎间盘镜手术，经前路腹腔镜腰椎间盘
2、切除术。微创手术与传统外科手术相比，具有创伤小、并发症少、术后恢复快、不损伤脊柱稳定性等优点。笔者仅就各式微创技术分别综述如下：1 经皮腰椎间盘切除术(APLD)1975 年，日本 Hijikata 首次报道1采用 APLD 治疗腰椎间盘突出症获得成功，该技术需 X 线定位，在病变腰椎间盘内置入工作套管并通过特殊器械对椎间盘髓核组织进行机械切割、切除。2机械是笔直无弹性的，仅能抵达椎间盘中央，套管直径达 2.6mm，髓核摘除量有限。土方贞久2根据椎管造影结果认为椎间盘突出大小未变，经皮髓核切除术的治疗原理是通过减少髓核的容量使椎间盘内压力降低，从而减轻对神经根的压迫和刺激。Kambin3 改进
3、了器械，应用弯曲套管及弹性器械，套管直径mm，认为除髓核摘除的减压作用外，纤维环上钻孔也有重要作用，故认为使用口径大的器械效果好。我国刘加林4应用本技术治疗腰椎间盘突出症 22 例，优良率为 85%；周义成5报告临床应用 61 例的治疗结果，治愈率为 80.3%，无明显并发症，在随机对照研究中，其优良率为 37%67%6 。其主要缺点是，手术在透视下而非直视下进行，术中无法切除突出的椎间盘组织，难以得到彻底减压，因此该术仅适用于单纯性和急性椎间盘突出症，常见的并发症为血管损伤（约 0.3%） 、神经损伤（0.6% ） 、感染（1.5%） 7 。Haaker报道8采用此项技术进行腰椎间盘炎的病灶
4、清创及组织学检查和细菌培养。此项技术对器械和操作人员的熟练程度要求较高。尽管如此，该技术的出现有两个重要的贡献，一是适宜的特殊小型器械的开发，为现代微创脊柱器械的研制和发展奠定了基础；二是“三角工作区”的概念描述，即神经根、上关节突及椎体上缘之间的区域，目前后外侧型椎间盘镜亦在该区进行9 。2 经皮腰椎间盘激光切除术（PLLD）3该技术是以激光代替上述的经皮椎间盘髓核切除术中的手动或自动切割器械，通过置入椎间盘的工件套管放入激光光导纤维，利用激光的能量使髓核组织烧灼汽化，以有效地减低椎间盘内的压力，减轻椎间盘髓核组织对神经根的压迫和刺激。该技术由 Choy等于101987 年首先描述，并在奥地
5、利的 Grai 进行了第例手术。1998 年其总结了 12 年治疗 518 例 752 个椎间盘的经验，总有效率为 7589%，并发症少于 1%，在激光气化髓核组织过程中，产生热量，椎间盘内压力会一过性升高，因此需要持续冲洗，这在有纤维破裂的病例会有大量液体漏至硬膜外间隙。激光在治疗椎间盘疾患方面具有先进性和实用性，且技术发展相当迅速。由于该技术亦非直视下进行，其缺点显而易见。临床治疗效果与其它技术无明显差异，且需要较昂贵的激光设备，国内孟庆水等11报告 26 例，经随访 12 年，优良率为 88%，目前在国际上单纯采用此项技术的医院不多，一般与内窥镜联合应用。3 经前路腹腔镜椎间盘摘除术经前
6、路胸腔镜下治疗胸椎间盘突出症及胸椎间盘切除达到前路松解、骨骺阻滞等效果，已广泛应用于临床，但应用腹腔镜行下腰椎椎间盘摘除术很少。20 世纪 90 年代有少量报道1214 ，此途径是在腹腔镜监视下，另一至二个通道进器械，经过 L1 前侧的无重要结构的三角区，即底边为盆腔入口，左右边为髂总动静4脉。切开椎间隙前侧的后腹膜，推开可能存在的骶正中动静脉。定位确定后即可手术。对45 间隙，则需从腹主动脉或左髂总动脉左侧进入，向右牵开血管暴露。此途径的适应证与后外侧途径基本相同，主要用于单纯腰椎间盘突出。影像学证实为游离或椎间盘突出大于椎管矢状径 1/3 以上者应视为禁忌。此途径不干扰椎管内结构，可以方便
7、地达到间盘突出部位，腹壁松软，操作方便，在间隙较后外侧入路容易进入，不失为一种理想的途径。但因缺乏与腹腔相配套的脊柱手术器械，骨科医生又需要再学腹腔镜操作，因此未能推广应用。4 经椎间孔途径内窥镜下腰椎间盘切除术20 世纪 90 年代初 Kambin 首先报道采用此途径。Ditswoth报道15用一种小直径可弯曲的能完全通过椎间孔的内窥镜技术治疗腰椎间盘突出症。1996 年 Kambin16 采用此途径切除腰椎间盘治疗因腰椎间盘突出所致的侧隐狭窄。此途径与后外侧途径相似，所不同的是内窥镜进入椎间孔，因此工作三角区的内边是下行神经根和硬膜囊17 ，该途径主要适用于旁中央椎管内椎间盘碎片的摘除及小
8、块游离间盘摘除。Kambin 报告1740 例，优良率80%，1 例椎间隙感染， 4 例暂时性皮肤灼痛。 Ditsworth 治疗110 例，成功率为 91%16 。由于此途径操作难度大，对内窥镜及手术器械要求高，与后外侧途径相比并无优越性，且适应证范围5不广，因此并未得到普及推广。5 中后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症SofamorDanek 公司的显微椎间盘镜手术系统（microendoscopic discectomy system，MDS ） 。显示出较大的优越性，为腰椎间盘突出症的极度有限化手术提供了良好的条件。5.1 设备构成 MDS 系统包括主机，视频监视（可放大 60倍） ，微型
9、长臂椎间盘手术器械内窥镜系统（窥镜、光源、操作管道和冲洗管） ，C 型 X 光机等。5.2 手术方法 俯卧位，硬膜外麻醉或局麻；定位与皮肤小切口；序贯扩张软组织与工作通道建立；放入内窥镜；椎板间隙和下关节突的显露；黄韧带，部分椎板及小关节突内侧部分咬除开窗；神经根及椎间盘的显露；髓核切除和破裂纤维环的修整；神经根管的扩展；伤口闭合与引流。5.3 手术技巧 准确定位。一般取两侧髂嵴连线平 L4 棘突为骨性标志，粗略确定相应椎间隙。选定手术间隙后距后正中线0.5cm 左右垂直插入导针。导针如直抵黄韧带有弹性抵抗感，如触及椎板骨质，可将针尖紧贴椎板骨质上、下滑动凭手感探及椎板或6下关节突下缘（有阶梯
10、感） 。然后用 C 臂 X 光机确认导针位置和所需手术的椎间隙。定位准确与否关系到手术的成败。小心显露神经根。在没有找到神经根之前，不能进行下一步操作。手术过程中要牢记以“神经根为中心” 。神经根前、后、外侧压迫不解决，手术不中止。剥离有粘连的神经根时，先将上关节突部分内侧缘骨质咬除 3mm 左右，尽可能从外侧向内侧牵开神经根（腋下型除外） ，动作要轻柔，不能粗暴地强行剥离。耐心取尽病变的椎间盘。扩展狭窄的神经根管。5.4 MDS 的优点 由于采用微创技术，皮肤创口仅 1.5cm，不剥离椎旁肌，保留棘上、棘间韧带，保留大部分上、下关节突以及未破损的纤维环和后纵韧带，尽可能保持脊柱的稳定性。由于
11、创伤小，患者痛苦少，能早期恢复下床活动（术后 13 天） ，一般手术时间为 1580min，住院 410 天。能解决开放式手术所能解决的三个方面问题，即：能摘除病变椎间盘突出部分以及脱出、游离的髓核和纤维环碎片组织，以解除神经根前方的压迫；能咬除部分关节突，尤其是上关节突内侧缘增生的骨质，并将神经根管扩展（扩展侧隐窝） ，以解除神经根侧方压迫；能咬除部分椎板，肥厚的黄韧带和增生的关节囊组织，以解除神经根后方的压迫，与其说 MDS 是椎间盘镜，倒不如说它是神经根镜。整个手术围绕神经根这个中心，能达到常规手术彻底减压目的而不需大的创伤。5.5 MDS 适应证 椎间盘侧后方突出为首选（急性突出者7可
12、早期及时手术） ；中央型突出或膨出，手术难度较大，慎重应用。一侧神经卡压伴侧隐窝狭窄者；椎间盘突出伴有片状，点状钙化者能镜下取出者；极外侧型突出和两个节段的椎间盘突出，要调整入路方向，技术难度较大。谢大志17报道 163 例，优良率达 94%，孔翔飞18报道有 MDS 治疗特殊类型腰椎间盘突出症 121 例（多间隙突出 46 例，巨大中央型突出 21 例，小关节内聚明显者 47 例，游离脱出 8 例，明显钙化 26 例） ，优良率为 95%，马胜忠19比较 MDS 与 APLD 治疗腰椎间突出症的疗效，APLD组优良率为 71.1%，MDS 组优良率为 87.5%，经统计学比较差异有显著性（P
13、0.05 ） 。至于中央型椎管狭窄伴滑脱和较大钙化突入椎管者宜行开放式手术。6 结语综上所述，微创腰椎间盘切除技术，在给病人带来了小创伤的同时，亦给予应用范围造成限制，此类技术的适应证较狭窄，尚不能广泛应用，只有不到 20%的病人适合于此类技术。相比之下，MDS 的入路采用传统手术入路，广大脊柱外科医师较为熟悉，因此在学习和操作方面有一定的优越性，并可随着经验的积累与操作技巧提高和手术器械的改进，不断扩大适应证，且可行侧隐窝扩大和椎体后缘骨赘的切除20，21 ，此外 MDS 影像监视系统有较高的放大率和分辨率，各种结构显示清晰，与显微镜下手术相同，可避8免神经、硬膜及血管的损伤22 。使用椎间
14、盘镜可清晰显示局部解剖，直视观察减压区并可调整套管减少神经根损伤机会23 ，MDS 的优点显而易见。如激光技术与内窥镜技术有机结合，则腰椎微创技术将更上一台阶24 。另外由于对手术成功和失败的评判缺乏统一、精确的标准，因而疗效结论差别较大25 。【参考文献】1 Hijikata S.Percutaneous nucleotomy.A new concept technique and 12 years experience J.Clin Orthop Relat Res，1989，(238)：9-23.2 土方贞久 .腰椎间盘突出症的经皮髓核摘除术J.日本医学介绍(整形、灾害外科) ，1994
15、，38(8)：1067-1993.3 Kambin GH.Percutaneous lateral discectomy of lumbar spine: a preliminary report J.Clin Orthop Relat Res，1993，(174)：127.4 刘加林 .经皮髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症J.中华骨科杂志，1991，11(4)：313.5 周义成 .经皮穿刺切割椎间盘治疗椎间盘脱出症J.9临床放射学杂志，1991，10 (3)：144.6 Krugluger J，Knahr K.Chemonucleolysis and automated percutaneou
16、s discectomy：a prospective randomised comparison J .Int Orthop，2000，24(3)：167-169.7 ayer HM，Beockm M.Complications of Percutaneousdiskectomy，in Tarlor Ec (ed)；Complicarions of Spinal Surgery Neurological Topic5s，ParkRilge， M .American Assocation of Neurological Surgeons，1991.115127.8 Haaker RG，Senkal M，Kielich T，e
