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1、四川大学华西医院李诗雨某三甲医院 MRSA引起的手术部位感染暴发的调查处理背景 一个拥有 800张床位的三级教学医院，每年大约 22000台住院病人手术，超过 4000台开胸心脏手术 某日，微生物室报告，在过去的两个月胸外科 SSI似乎 有明显的增加 你作为感控科的负责人应该怎么办？背景 流行病学专家、感控科及微生物实验室召开协调会，回顾相关资料 微生物室提供了本年度最近 9、 10月的汇总数据：（ 1）共有 175例不同的伤口在 2月内培养出潜在的病原体（ 2）其中分离出 102例（ 58%）金黄色葡萄球菌，其中有 55例为 MRSA（ 3）过去的一年中，平均每月分离出金葡菌和其它病原体 6
2、5例，其中 20例为 MSSA， 6例为 MRSA问题 1： 如何解释在过去的两个月里 SSI和 MRSA明显的增加？ 是一次暴发吗？ 现在需要做什么？问题 2：在开始全面的流行病学调查前，需要进一步了解哪些资料？客观改变？ 近 6个月实验室的检测方法是否发生明显改变？ SSI的诊断标准是否发生改变？ 标本量是否明显增加？ 手术病人是否明显增加？ 回顾过去几个月内 SSI感染的情况？ 审查 12个月内可用的 SSI监测报告 是否需要制定一个病例定义？回顾伤口培养：需氧和厌氧，但伤口拭纸仅有氧金黄色葡萄球菌是通过快速凝固酶法鉴定的MRSA是通过自动化检测甲氧西林的MIC大于等于 4mg/ml，然
3、后根据NCCLS的标准采用甲氧西林的 E实验进行进一步验证回顾一年前院感科的某个职位减少了工作人员 SSI监测的临床微生物报道一直专注于过去6个月的开胸心脏手术 -数据？先前的 SSI数据来源于两年前，但审查这些数据之前，应先制定一个病例定义表 1 过去 6个月中开胸心脏手术 SSI的监控情况月份 总的 SSIs 未做培养 MSSA MRSA5月 14 0 5 36月 8 0 7 17月 12 1 8 38月 18 0 6 89月 24 1 6 1610月 21 0 5 12问题 3制定一个开胸心脏手术后由 MRSA引起的 SSI的病例定义病例定义 任何行开胸心脏手术的病人在术后 30天以内有
4、以下一项或多项：-伤口发红或引流出脓性分泌物-伤口因发热和疼痛而裂开-脓肿-临床医生诊断的 SSI病例定义的思考需要 MRSA的培养似乎是合理的（ 怀疑是由 MRSA引起的 SSI暴发 ）潜在的缺点是并不是所有的 SSI都做了培养，但很多病例做了培养（ 2/97）问题 4：绘制流行曲线月份 总的 SSIs 未做培养 MSSA MRSA5月 14 0 5 36月 8 0 7 17月 12 1 8 38月 18 0 6 89月 24 1 6 1610月 21 0 5 1202468101214165月 6月 7月 8月 9月 10月MRSA引起的开胸心脏术后感染情况MRSA是否暴发？（有没有足够的
5、 证据）问题 5：为比较事件的发生情况，感染例数是否足够说明情况 ? (手术量增加？标本量增多？ ）是否需要计算 MRSA引起的 SSI的发生率？如何计算？分母是什么？表 2 开胸心脏手术的 SSI监测月份 开胸心脏手术病例5月 3936月 3787月 3508月 3829月 38810月 390总例数 2281问题 6：计算过去 6个月 MRSA引起的开胸心脏手术 SSI率你是否更确信暴发存在？感染率 =SSI例数 /存在风险的总例数 *100=SSI率 /100例风险月份 MRSA 开胸心脏手术病例SSI感染率 %5月 3 393 0.76 6月 1 378 0.26 7月 3 350 0
6、.86 8月 8 382 2.09 9月 16 388 4.12 10月 12 390 3.08 是否更确信是一次暴发？月份 MRSA SSI感染率（ %）总体 SSI感染率（ %）5月 0.76 3.66月 0.26 2.17月 0.85 3.48月 2.09 4.79月 4.12 6.210月 3.08 5.2SSI率 /100MRSASSIs/100totalSSIs/100开胸心脏手术病例 5-10月： 2281例开胸心脏手术，平均 380例 /月 5-10月 SSI率： 4.2%(97/2281*100) 8-10月 SSI率： 5.3%（ 63/1170*100）确定了吗？ 已经确
7、定由 MRSA导致的 SSI暴发流行很可能发生 医院管理要答案，并告诉你甚至不要想关闭开胸心脏手术 暴发似乎从 8月开始，所以集中调查 8-10这 3个月内由 MRSA导致的 SSI问题 7：对于这 36例由 MRSA引起的 SSI，你想获得哪些信息？进一步调查 8月份开始感染的 36例病人 所有开胸手术在三个手术室进行的，不是新建造的 共有 4位胸外科医生参与手术，其中一位 6月份刚加入该团队 6位巡回护士， 4位麻醉科医生参与，均已工作 2-15年 其中一位手术室护士在麻醉后监护病房已经意识到胸骨部位伤口感染明显增加，并做了自己的鼻拭子培养，分离出 MRSA，并使用莫匹罗星 10天，那时未
8、报告感染是否可以确定凶手？（该护士？）具体情况年龄 性别 手术项目 外科医 生 1 外科医 生 2 巡回护士 1 巡回护士 2 麻醉 手术室1 66 M CABG S1 S3 N1 N3 A2 12 80 M CABG S3 S4 N6 N1 A2 13 49 W CABG,MVR S4 S1 N1 N5 A4 34 74 M CABG S2 S4 N2 N3 A2 25 77 M CABG S1 S2 N4 N5 A3 26 82 M CABG S4 S2 N3 N6 A1 17 60 W CABG,MVR S4 S3 N2 N3 A1 38 57 W CABG S1 S2 N4 N5 A2
9、 39 77 M AVR,MBG S4 S2 N1 N3 A4 210 85 M CABG S4 S3 N2 N4 A4 111 72 W CABG S2 S4 N5 N6 A1 112 62 W CABG S4 S3 N4 N5 A4 313 41 M CABG S1 S4 N2 N5 A3 214 73 M CABG S3 S4 N1 N4 A3 315 67 W CABG,ICD S4 S3 N3 N6 A2 316 91 W RVR,MVR S1 S2 N4 N5 A4 317 82 M CABG S4 S2 N2 N3 A3 218 62 W CABG S4 S3 N1 N5 A1
10、2年龄 性别 手术项目 外科医 生 1 外科医 生 2 巡回护士 1 巡回护士 2 麻醉 手术室19 73 M CABG,AVR S2 S4 N6 N1 A1 120 68 W CABG,ICD S4 S3 N1 N3 A4 221 74 M CABG S1 S4 N2 N5 A3 122 48 M CABG S3 S4 N1 N4 A2 123 89 W CABG S4 S2 N2 N3 A2 124 62 M ICD S1 S2 N4 N5 A1 325 77 M CABG S2 S4 N1 N3 A1 326 71 M CABG,MVR S4 S1 N2 N4 A3 227 86 W C
11、ABG S3 S4 N5 N6 A4 128 61 M CABG S1 S3 N4 N5 A4 329 55 W CABG S2 S3 N1 N3 A2 330 76 M CABG S1 S3 N1 N5 A2 331 64 M CABG S3 S4 N4 N5 A3 232 87 M CABG,AVR S4 S1 N2 N3 A1 133 63 M CABG S2 S4 N1 N3 A4 234 83 W CABG S1 S4 N2 N5 A3 135 74 W CABG S1 S4 N2 N5 A3 136 39 M CABG S1 S4 N1 N4 A4 2问题 8 审查资料并回顾医务人
12、员暴露一览怎样从线表的数据作出推断？计算不同医务人员的暴露比值？从这些人的暴露数据中作出怎样的假设？这点能干预吗？干预方法是什么 ?暴露频率 护士 N1 38%(14/36); N2 25%(9/36); N3 33%(12/36); N4 33%; N5 38%; N6 20%（ 7/36） ; 麻醉师 A1 22%（ 8/36） ; A2 25%; A3 22%; A4 28%(10/36); 外科医生 S1 42%(15/36);S2 38%(14/36); S3 44%(16); S4 78%(28)问题 9现在采用什么流行病学检验方法？病例对照研究队列研究实验研究问题 10： 你会如
13、何选择未被感染的病例对照组？什么（人）需要测试暴露风险？ 建立 2*2四格表计算暴露的比值比病例对照研究 病例组8-10月的 36 例 MRSA SSI 对照组 随机选择 100例 8-10月未发生 SSI的开胸心脏手术病人，其中有 30例暴露于 S4 建立 2*2四格表计算暴露于 S4的比值比（ OR值）OR值的计算是否暴露 病例组 对照组是 A B否 C D P0.01是否暴露 病例组 对照组是（ S4）28 30否（ S4）8 70现在怎么办？S4 是凶手？什么样的证据将有助于探索这一假设 怎样从分子流行病学方法来检验你的流行病学假设？采用 PFGE对 8-10月开胸心脏手术 SSI病例伤口分离的 36株 MRSA进行检测，加上 1株苏醒室护士鼻腔分离到的 MRSAS4取培养培养结果 S4的鼻腔中培养出 MRSA PFGE:与 9-10月感染的 18例 SSI MRSA 同源 使用莫匹罗星 +利福平 2周鼻腔去定值 PFGE:从 RN分离出的 MRSA与感染病例不同源S4确实是凶手！启示
