《脑积水外科治疗方法的改进和临床应用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脑积水外科治疗方法的改进和临床应用（17页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1脑积水外科治疗方法的改进和临床应用一、快速细孔钻颅脑室体外引流术治疗各种急性脑积水 前言 各种原因所致的急性脑积水并发颅内高压危象时(急性枕大孔疝)，如不能及时采取有效的治疗措施，将直接危及病人的生命。 快速细孔钻颅脑室体外引流术可在最短的时间内（不必去手术室）完成，缓解症状，为进一步祛除病因创造条件。 即使是神经外科得到长足发展的今天，该技术仍然是最简便、最有效、最常用的抢救措施。 自 19641965 年我们研制成功快速细孔钻颅器并应用于临床。 经过 39 年临床应用，迄今已应用于数千病人，并在省内外广泛推广应用，已基本取代了传统的 Dandy 于 1918 年首创的头皮切开、环钻钻颅、
2、切开硬膜的钻颅术，不仅取得良好治疗效果，而且收到显著的经济效益与社会效益。 传统 Dandy 氏开颅术（共 14 道程序）： 切开头皮止血牵开更换钻头多次钻颅形成骨孔清除骨片骨蜡止血点灼硬膜十字切开点灼皮层穿刺脑室置管引流缝合切口固定引流管 快速细孔钻颅术（分三步）： 头皮戳孔，钻透颅骨、硬膜、皮层下脑室置管缝扎固定2一针 螺旋钻钻颅与细孔钻颅的比较 19541966 年间国外应用螺旋钻评价颅脑外伤的 2000 例临床研究中，在钻颅前需使用 Brad-Parker 刀片刺破头皮及颅骨，而细孔钻颅无需做头皮切口，因而创伤小并能快速操作。 临床资料 一般资料 本组病例包括各种急性脑积水患者四千余例
3、，涉及各个年龄组，男女比例相当。 病因主要包括颅内肿瘤、颅脑损伤、颅内炎症、脑室内出血等并发的急性脑积水和原因不明的急性脑积水患者并发颅高压危象。手术结果 所有经快速细孔钻颅脑室体外引流术治疗的病例，急性颅高压、脑积水及临床症状均迅速缓解、好转。 手术并发症 脑室内积气 颅内感染 颅内出血 我们还没有遇到因钻颅脑室穿刺的本身引起需要开颅清除的颅内血肿 讨论 3病例选择 对于各种原因的急性脑积水经过常规降颅压治疗措施无效而出现颅高压危象的病人，均可行快速细孔钻颅脑室体外引流术，以迅速缓解急性脑积水引起的颅内压增高。 引流时间 何时拔除引流管没有绝对的统一时间，但通常以不超过 7 天为宜。 在病因
4、治疗的前提下，脑积水解除后，并且临床表现明显好转，夹闭引流管 24 小时，若临床表现无明显变化即可拔除引流管。对于交通性脑积水患者为避免长期引流引起颅内感染，可尽早拔除引流管。 注意事项（1） 钻颅与置管的部位：一般常规选择右额中线旁开 23cm，发际后 23cm 交点为钻颅点。 引流管的选择：质软、无毒、壁薄、腔大、易消毒的导管。 穿刺深度：一般在 5cm 左右。 注意事项（2） 引流管不通畅：穿刺位置不当、引流管被破碎脑组织、血块或粘稠液体堵塞等。 拔管后脑脊液漏：多发生在头皮菲薄的小儿或长期引流的病人。拔管后局部应加压包扎钻颅处，让病人取头高位。必要时，引4流管处可缝扎一针。 手术并发症
5、 快速细孔钻颅脑室体外引流术的主要并发症有颅内出血、颅内感染、脑室内积气等。 我们还没遇到因钻颅脑室穿刺引起需要开颅清除的颅内血肿。手术并发症的预防 颅内感染是脑室体外引流术的严重并发症。 严格无菌操作，避免引流管漏液与逆流，防止引流管外口与脑脊液收集瓶内的液体接触，是预防感染的重要环节。 预防性应用抗生素对预防颅内感染是十分重要的。 脑室内积气：避免患者头部忽高忽低、严禁用力屏气，对无室间孔梗阻的脑积水患者仅行单侧侧脑室体外引流术是防止脑室内积气的重要手段。 二、快速细孔钻颅脑室体外引流术加腰穿加压注液治疗急性枕大孔疝 前言 发展快速的颅内病变，尤其是颅后窝占位性病变在临床确诊之前易发生急性
6、枕大孔疝。 急性枕大孔疝是以呼吸骤停为特点，若不及时抢救，病人可在短时间内死亡。 急性枕大孔疝病人几乎均有急性梗阻性脑积水，快速解除急5性梗阻性脑积水是抢救急性枕大孔疝的关键。 快速细孔钻颅脑室体外引流术可迅速缓解急性梗阻性脑积水。我院自 1972 年至 1987 年采用快速细孔钻颅脑室体外引流术加腰穿加压注液治疗急性枕大孔疝数十例，其中资料完整者 39例。经积极抢救，效果满意，为进一步治疗赢得时机。 国内外均未见相关文献报道。 临床资料 一般资料 病人 39 例，男 26 例，女 13 例；年龄 962 岁，平均 40.2岁。 病程 2 天2.5 年，平均 3 个月。 入院后 10 分钟2
7、天突然发生呼吸骤停。 症状：头痛、头晕 34 例，恶心、呕吐 39 例，发热 6 例，强迫头位 18 例，抽风 2 例，耳鸣、耳聋 2 例。 体征：意识障碍 6 例，颈项强直 8 例，瞳孔异常 5 例，光反射迟钝 6 例，双侧眼底视乳头水肿、出血 32 例，一侧肢体肌力下降 9 例，共济失调 32 例，闭目难立征阳性 26 例，肌张力异常 12例，去脑强直 3 例，病理征阳性 26 例。 病因：小脑血管网状细胞瘤 7 例，小脑半球胶质瘤 7 例，髓母细胞瘤 8 例，小脑半球血管瘤 1 例，小脑半球脓肿 6 例，右额脑脓肿 1 例，听神经瘤 2 例，小脑半球转移瘤 1 例，小脑出血 4 例，6前
8、交通动脉瘤破裂 1 例，结核性脑膜炎 1 例。 手术方法 在病人自主呼吸停止后 1030 分钟内，进行快速细孔钻颅脑室体外引流术及腰穿加压注液。 常规行右额快速细孔钻颅侧脑室额角穿刺脑脊液体外引流术。若在脑脊液放出 30100ml 后，病人病情仍无明显好转时，则应立即行腰穿蛛网膜下腔加压注入生理盐水 6080ml （分两次注入） 。 首次注入生理盐水 3040ml，在 5 秒内快速注入；如无自主呼吸恢复，可再次注入生理盐水 3040ml。 一般在注入 2 次生理盐水后，患者自主呼吸多可恢复。 结果 明显好转（自主呼吸恢复、神志清楚）7 例； 好转（仅自主呼吸恢复）14 例； 无效（无自主呼吸恢
9、复或死亡）18 例。 最终死亡共 32 例。 讨论（1） 适应证 快速细孔钻颅脑室体外引流术加腰穿加压注液，适用于急性枕骨大孔疝并呼吸停止，且经常规抢救措施短时间内无效者。 讨论（2） 7治疗机理 椎管内压力升高，促使下疝的小脑扁桃体向上移动，以达到迅速还纳复位，解除对延髓的压迫。 椎管内压力骤然显著升高，脊髓与其他神经根遭受到强烈的刺激，通过深感觉系统将刺激冲动传达到脑干，从而引起延髓呼吸中枢与大脑皮层兴奋和苏醒反应。 讨论（3） 注意事项 必须强调在颅内压没有充分降低、脑室内脑脊液引流量较少时，应慎用或禁用腰穿加压注液治疗。 注液的数量与次数应根据颅内压降低的程度和病人的反应而定。 若脑室
10、内脑脊液引流量较多，颅内压已充分降低，每次可注液 3040ml，必要时可重复注液 12 次。 三、侧脑室幕上池分流术治疗梗阻性脑积水 前言 鞍上和第三脑室内肿瘤多合并梗阻性脑积水。如肿瘤仅能行部分切除或难以行根治性切除，对合并的脑积水常需同期或分期行分流手术。 本课题研究的目的在于手术切除肿瘤的同时，一期行侧脑室幕上池分流手术，建立新的脑脊液循环通路，解除梗阻性脑积水，为进一步放疗创造条件。 自 1973 年1994 年，我们对 33 例三脑室肿瘤进行了一期8肿瘤切除、侧脑室幕上池分流手术，经随访观察，效果满意。 临床资料 分流组： 共 33 例，男 23 例，女 10 例；年龄 843 岁，
11、平均 15 岁。诊断：鞍上型颅咽管瘤 26 例，三脑室内胶质瘤 5 例，脑膜瘤 1 例，丘脑占位性病变 1 例。 33 例病人均伴有梗阻性脑积水。 行肿瘤切除、透明隔造瘘加侧脑室幕上池分流术。 对照组： 共 40 例，其中男 27 例，女 13 例，年龄 651 岁，平均21 岁。 为同期手术治疗的鞍上型或三脑室内肿瘤，颅咽管瘤 34 例，胶质瘤 6 例。 病人均伴有梗阻性脑积水。 行单纯肿瘤切除（附加透明隔造瘘） 。 分流装置的研制 “蛋卷”样的分流管：采用无毒透明塑料薄膜（成分是聚丙乙烯） ，厚度为 0.020.03 毫米，常规煮沸消毒，将其做成 23层“蛋卷”样的分流管道，直径在 45
12、毫米。 医用硅橡胶管：采用直径为 3 毫米的医用硅橡胶管，长度依手术中的需要而定。在分流管的两端 2 厘米范围内的管壁上制作均9匀分布的侧孔，其直径在 0.30.4 毫米。 分流方法 分流脑池：侧裂池、纵裂池、颈动脉池、视交叉池及幕孔池。将分流管的脑池端置于脑池内，另一端置于侧脑室额角或经透明隔瘘口至对侧侧脑室内。 若应用“蛋卷”式塑料纸进行两个脑池分流，可将其做成“Y”形，其主干端置于脑室内，分叉的两端分别置于相应的脑池内。结果 分流组： 本组应用“塑料卷”分流 12 例，硅胶管分流 21 例。 术后症状好转或明显好转 29 例；2 例无效，分别行侧脑室枕大池和侧脑室腹腔分流术后好转出院；2
13、 例术后 25 天死于术后并发症。 20 例随访 0.517 年，病人手术后症状缓解时间为 1月17 年，平均 42 士 3.6 月。 对照组： 术后症状好转或明显好转者 32 例，无好转或加重另行分流手术者 5 例，死亡 3 例；其中 26 例经 18 年随访，缓解期为 10天4.8 年，平均 132.9 月。 统计学分析： 10分流组症状缓解期明显长于对照组（P0.01 讨论（1） 本着一个手术入路一期手术进行肿瘤切除加脑脊液分流的设想，以往不少学者曾尝试行手术侧的侧脑室皮层造瘘，希望借此沟通脑室和脑表面的蛛网膜下腔而形成新的脑脊液循环通路。 然而，皮层瘘口易于闭塞或在瘘口表面局部形成纤维
14、蛋白膜而达不到预期的目的。于是就促使我们探讨侧脑室幕上池分流的研究。 讨论（2） 在三脑室和或导水管梗阻的情况下，行侧脑室幕上池分流术，从理论上讲，这一新建的脑脊液循环通路可以缓解肿瘤所造成的梗阻性脑积水。 本组 29 例效果良好；2 例术后死于并发症；2 例因病例选择不当分流失败，又行侧脑室腹腔分流术。 讨论（3） 侧脑室 幕上池分流术，是鞍上和三脑室内肿瘤综合性治疗措施中的一种姑息性治疗方法，其临床效果即手术后症状缓解期的长短，受肿瘤所处的部位、肿瘤的生物学特性、手术切除的程度以及手术后其他治疗措施效果的影响。 四、腹腔镜下“套管式”侧脑室- 肝膈间隙分流术治疗脑积水 前言 我们于 198
15、4 年开展“套管式”侧脑室肝隔间隙分流术，11取得了良好效果，但常规手术下需要较大的腹部切口，创伤大，感染率高。 1996 年，我们利用腹腔镜进行了腹腔镜下脑室腹腔分流术的临床研究，至 2001 年 2 月共完成了 31 例。 本研究通过对其中资料完整的 25 例进行分析，阐述腹腔镜在脑室腹腔分流术中应用的优势。 材料与方法 研究对象 选择各种病因脑积水患者 57 例，男 34 例，女 23 例；年龄570 岁，平均 34.3 岁。 腹腔镜组 25 例（19962001 年） ，常规手术组 32 例（19902001 年） ；腹腔镜组中男 14 例，女 11 例：年龄 1270岁，平均 36.
16、3 岁；常规手术组中男 18 例，女 14 例；年龄565 岁，平均 32.5 岁。 手术方法： 按常规方法进行分流管脑室端的安置。 打通皮下通道，放置分流管皮下部分。 将分流管腹腔端置入带有多个侧孔的套管内 45cm，用丝线将其固定在套管内，并保留 1 根结扎线备用。分流管末端肝膈间隙固定的 3 种方法 腹腔镜下缝合打结法 腹腔镜下钛夹固定法 12腹腔镜下穿刺皮下固定法 结果（1） 常规手术组切口长约 810cm ，若将引流管腹腔端置于肝隔间隙，则需更大的切口。而腹腔镜组，只需在腹壁戳 3 个约0.51.0cm 的小洞，即可完成手术。 腹腔镜组与对照组术后一周内临床症状均有明显改善，脑脊液压力值低于术前。 结果（2） 腹腔镜组和常规手术组因腹腔端梗阻的病例数分别为 3 例、7 例，梗阻发生率分别为 12%和 21.8%，有
