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1、脊髓损伤神经学分类国际标准(2011 年修订)International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord InjuryAmerican Spinal Injury Association( 美国脊髓损伤协会， ASIA)International Spinal Cord Society( 国际脊髓损伤学会， ISCOS)关键词 脊髓损伤、神经学分类、国际标准第七版前言本手册内容为脊髓损伤神经学分类国际标准（ISNCSCI）第七版，该标准描述了脊髓损伤的查体方法（称之为国际标准查体方法）及美国脊髓损伤委员会（ASI
2、A）残损分级。基于世界各国脊髓损伤治疗和研究领域的临床医师和研究人员的意见、问题和建议，本标准对一些概念和表达进行了澄清和修订。关于 ISNCSCI 某些问题的澄清已经在最近发表的一些论文中进行详细阐述 13。另外，所作出的修订也尽可能与 InSTeP 培训项目保持一致 15。委员会对修订采取了审慎的态度，主要是考虑到重大修订应有循证学基础。自上一版 ISNCSCI 修订以及参考指南出版以来，ASIA 开始了一项电子（e）在线培训项目，称之为国际标准化培训 e-学习项目（InSTeP）。该项目包括一个 6 模块的课程，目的是使临床医师能够对脊髓损伤患者进行准确和一致的神经学检查 15。这些模块
3、包括：基础解剖、感觉检查、运动检查、肛门直肠检查、评分、分级、AIS 分类以及一个可选模块。另外委员会还开发了儿童脊髓损伤国际标准检查方法（WeeSTeP）和植物神经检查标准e-项目（ASTeP）。建议在检查时同时完成自主神经检查表格，但该检查目前尚不是ISNCSCI 检查的一部分。本版标准澄清的内容包括：1）对运动和感觉检查进行了更详细的描述，包括运动部分肌力 4 或 5 级检查时的体位摆放（原文 20-21 页）。关于检查更详细的内容见 InSTeP 项目 15。2）对患者运动功能无法检查部分的运动平面确定进行明确（如 C5 以上或 T2-L1）。具体例子见原文 27 页。3）当运动和感觉
4、平面以下无运动或感觉功能保留而需要记录部分保留带（ZPP）时，将运动和感觉平面记录在检查表的指定位置（原文 32 页）。4）对感觉不完全损伤和运动不完全损伤进行区分（AIS 为 B 或 C），同时对运动不完全损伤类型进行区分（AIS 为 C 或 D）。标准特别指出区分 AIS 的 B 级和 C 级时使用 运动平面 ；而区分 AIS 的 C 级和 D 级时使用 单个神经损伤平面（ NLI） （原文 31 页）。5)在 AIS 分类中使用了非关键肌的功能。2003 年的参考指南中已经提及此概念，但存在争议 13。委员会决定，在确定运动平面或运动评分时不使用这些肌肉，但在确定感觉和运动不完全损伤（A
5、IS 是 B 级还是 C 级）时可以使用非关键肌（如果可查）。在对此进行标准化教学前，需要更多的信息、数据和讨论。 本版标准修订的内容包括：1）肛门深感觉改为肛门深压觉（DAP）。关于“ 压”的一致意见是，检查者的拇指或食指末节对肛门直肠壁施压，而不采用其他更剧烈的方法。2）确定如果 C2 水平感觉异常而面部感觉正常，则平面为 C1。虽然这尚需进一步研究，但委员会认为这可以使临床医师在检查时有统一标准。3）对于 S4-5 水平已经存在轻触觉或针刺觉的患者，则 DAP 检查不是必须的，因为患者已经可以判定为感觉不完全损伤。但在仍然推荐在完成检查表时完成此项检查。在确定运动功能是否保留（即肛门括约
6、肌自主收缩）时，应需要进行直肠检查。4）对神经完全损伤（AIS 为 A 级）患者 ZPP 的定义进行修订，以保持与 InSTeP 一致。标准特别指出，对于神经学完全损伤者，ZPP 定义为“身体一侧感觉和运动平面以下皮节和肌节保留部分神经支配”。在 ISNCSCI 以前关于 ZPP 的定义中，使用的平面为 NL13。在讨论 ZPP 保留节段时，这一点特别重要。例如，某患者感觉平面为 C5，运动平面为 C6，而 C7 水平有运动功能保留，则 NLI 为 C5，运动 ZPP 为 C7。如果使用运动平面定义ZPP，则患者有 1 个节段的运动保留。如果使用 NLI 进行定义，则 C7 意味着 2 个节段
7、的运动保留。委员会认为本标准的描述方法更准确地定义了完全损伤患者功能保留的情况。5）某些图示也进行了更新，同时对检查表进行了相应的修改以方便使用。希望本手册能为临床医师和科研人员提供参考。电子模块目的是为检查和分类提供详细的指导 15。委员会也认识到虽然某些病例似乎不“ 符合”ISNCSCI，但该国际标准还是能够对大多数病例进行分类。神经学标准委员会欢迎来信对进一步修改提出问题和建设性意见，以增加该国际标准的信度和效度。Steven Kirshblum MD主席国际标准委员会2011 年 6 月修订引言脊髓是大脑和躯体之间传递运动和感觉信息的主要通路。脊髓包括纵行脊髓传导束(白质) ，它围绕于
8、中央区域(灰质)。大部分脊髓神经元位于灰质。灰质包括运动和感觉神经元节段。进入感觉神经元的轴突和发自运动神经元的轴突经由节段性神经或神经根进出脊髓。颈椎有 8 对神经根。C1-C7 的神经根根据其下方的椎体进行命名（即 C1 神经根从 C1 椎体上方和颅骨下方发出，而 C6 神经根从 C5 和 C6 椎体之间发出）。因不存在 C8 椎体，故 C8 神经根从 C7 和 T1 之间的椎体发出。国际标准检查中 C1 神经根没有可供检查的节段。胸椎有 12 对神经根，腰椎有 5 对神经根，根据其上的椎体进行命名。骶椎在胚胎期有 5个节段，后融合为一个骨性结构，其中有 5 对神经根通过骶神经孔发出。脊髓
9、自身止于L1-2 椎体水平。脊髓最远端称之为圆锥。马尾是一束成对的（右和左）腰骶神经根，自圆锥发出，穿过硬膜囊，由相应椎体下方的椎间孔发出。尾神经可能有 0、1 或 2 个，但在ISNCSCI 国际标准检查中没有作用。每一神经根接受来自相应皮肤区域的感觉信息，成为皮节。同样，每一神经根支配一组肌群，称为肌节。皮节通常代表 1 块独立而又与其他相连的皮肤区域。而多数神经根支配 1块以上肌肉，同时，大部分肌肉受多个神经根支配。脊髓损伤(SCI)影响了经由损伤区域的运动、感觉以及植物神经信号的传递。应用本手册所介绍的方法对皮节和肌节进行系统的检查，就能判定脊髓损伤所涉及的脊髓节段。根据国际标准检查方
10、法，衍生出了一系列检查方法，如感觉和运动平面（右侧和左侧）、NLI、感觉评分（针刺觉和轻触觉）、运动评分（上肢和下肢）以及部分保留带。本手册还描述了 ASIA（美国脊髓损伤委员会）残损分级，以对损伤严重程度（即完全性程度）进行分类。本手册首先介绍了常用术语的基本定义。其次介绍推荐的国际标准检查方法，包括运动检查和感觉检查。随后将介绍感觉和运动评分、ASIA 分级以及脊髓损伤相关的临床综合征。为了便于参考，本书附有 1 张折叠式插图以及一张关于分类步骤的总结表。附件中还包括一张实际尺寸的患者记录单以便于复印和记录使用。该记录单还可以 ASIA 网站进行下载（www.asia-spinalinju
11、ry.org）。关于检查和 e-学习培训材料等详细信息也可以从网站获取 15。定义四肢瘫(tetraplegia，优于 quadriplegia)：指由于椎管内的颈段脊髓神经组织受损而造成颈段运动和/或感觉的损害或丧失。四肢瘫导致上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能损害，即功能受损涉及四肢。但本术语不包括臂丛损伤或者椎管外的周围神经损伤造成的功能障碍。截瘫(paraplegia)： 指椎管内神经组织损伤后，导致脊髓胸段、腰段或骶段(不包括颈段)运动和/或感觉功能的损害或丧失。截瘫时，上肢功能不受累，但是根据具体的损伤水平，躯干、下肢及盆腔脏器可能受累。本术语包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或
12、者椎管外周围神经的损伤。四肢轻瘫(quadriparesis)和轻截瘫(paraparesis)：不提倡使用这些术语，因为它们不能精确地描述不完全性损伤，同时可能错误地暗示四肢瘫（tetraplegia）和截瘫(paraplegia)仅可以用于完全性损伤。相反，用 ASIA 残损分级较为精确。皮节(dermatome)：指每个脊髓节段神经的感觉神经（根）轴突所支配的相应皮肤区域。肌节(myotome)：指受每个脊髓节段神经的运动神经（根）轴突所支配的相应一组肌群。感觉平面：通过身体两侧（右侧和左侧）各 28 个关键点的检查进行确定。由身体两侧有正常的针刺觉（锐/钝区分）和轻触觉的最低脊髓节段进
13、行确定。身体左右侧可以不同。运动平面：通过身体两侧各 10 个关键肌的检查进行确定。由身体两侧具有 3 级及以上肌力的最低关键肌进行确定仰卧位徒手肌力检查（ MMT），其上所有节段的关键肌功能须正常（MMT 为 5 级）。身体左右侧可以不同。神经损伤平面（NLI）：NLI 是指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段，该平面以上感觉和运动功能正常（完整）。实际上，身体两侧感觉、运动检查正常的神经节段常常不一致。因此，在确定神经平面时，需要确定四个不同的节段，即 R（右）- 感觉、L（左）-感觉、 R-运动、L-运动。而单个 NLI 为这些平面中的最高者。椎骨平面指放射学检查发现损伤最严重
14、的椎骨节段。椎骨平面不包括在当前版本的ISNCSCI 检查中，因并非所有 SCI 者都有骨折，骨折程度与脊髓损伤程度并不具有一致性且该术语不能反映神经功能改善或恶化的程度。感觉评分（见折叠插图）：该术语指感觉功能总得分。身体两侧轻触觉和针刺觉（锐/钝区分）总分各为 56 分，身体一侧感觉总分为 112 分。该术语可以反映 SCI 神经受损情况。运动评分（见折叠插图）：该术语指运动功能总得分。每个肢体总分为 25 分，上肢总分为 50 分，下肢总分为 50 分。该术语可以反映 SCI 神经受损情况。不完全损伤：该术语指神经平面以下包括最低段 S4-S5 有任何的感觉和 /或运动功能保留（即存在“
15、鞍区保留”）。鞍区感觉保留指身体两侧肛门皮肤粘膜交界处（ S4-5 皮节）感觉，包括轻触觉或针刺觉，或肛门深部压觉（DAP）保留（完整或受损）。鞍区运动功能保留是指肛门指诊检查发现肛门括约肌存在自主收缩。完全损伤：该术语是指最低段骶节（S4-S5）感觉和运动功能丧失（即无鞍区保留） 14。部分保留带（ZPP）：此术语只用于完全性损伤，指感觉和运动平面以下一些皮节和肌节保留部分神经支配。保留感觉和/或运动功能的最低节段即为感觉和运动 ZPP 的范围，应分为 4 个平面分别记录（R-感觉、L-感觉、R-运动和 L-运动）。神经学检查引言神经学分类国际标准检查包括两部分（感觉和运动），下面将分别进行
16、描述。检查的项目将用于确定感觉/运动/神经平面，并产生反映感觉/运动功能特点的评分，并确定损伤的完全程度。该检查不是 SCI 患者神经学全面查体，因其不包括对分类无帮助的检查项目，如腱反射等。虽然感觉和运动功能检查可以更加精确，但现有的检查方法对设备要求最低（安全别针和棉棒丝），实际上在任何临床情况和治疗的任何阶段都可实施该临床检查。患者检查应取仰卧位（肛诊可取侧卧位），以保证能将治疗各阶段的检查结果进行有效对比。如损伤早期存在脊柱不稳，又无支具稳定的情况下，侧卧位行肛门指诊时应采用轴向翻身（即脊柱无扭转）的方法，或用仰卧位检查来替代。患者无法进行检查时当关键点或关键肌因某种原因无法检查时（即因石膏固定、烧伤、截肢或患者无法感知面部感觉等），检查者将记录“NT”（无法检查）来代替评分。这种情况下将无法评估治疗过程中该点的感觉运动评分以及受累侧的感觉运动总分。另外，伴有脑外伤、臂丛神经损伤、四肢骨折等相关损伤时，可影响神经系统检查的完成；但仍应尽可能准确地评定神
