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1、时间：2013322地点：医生办公室主持人：郁海燕参加人数：12 人病人姓名：王秋诊断：右乳腺癌查房内容护士长：大家好！今天组织大家对 10 床病人王秋进行护理查房，主要目的是讨论术后观察重点、健康教育内容以及如何做好该病人的心理护理。现在我们先到床边查看一下病人。（全体人员到病房看病人，主要了解病人一般情况及伤口、引流等情况）主管护士（李金叶）：王秋，你好，今天你气色不错。 （病人回答：谢谢）这是郁护士长，今天她带我们全体护士来看你。 （护士长与病人打招呼）王秋，你好！今天已经手术后三天了，感觉比前两天好点吗？（回答：好多了）让我们看看你的伤口情况好吗？（回答：可以）伤口包扎挺好的，无渗液，
2、引流管引流正常，患侧上肢也无肿胀。护士长 ：谢谢你的合作！（全体人员回办公室）护士长：大家刚才查看了病人目前的一般情况，现在请主管护士李金叶介绍简要病史。李金叶：10 床患者王秋，女性，39 岁，周口市人，大专文化，是市级机关干部，已婚，育一儿子，家人健康，夫妻关系和睦，儿子初中尚未毕业，家庭经济情况较好。既往身体健康。本次主要是发现右侧乳房肿物 3 个月，在我院门诊行局部穿刺，病理报告为恶性，于3 月 5 日以乳腺癌收治入院。入院前患者已知道病理检查结果，入院时患者表现沉默、容易激怒，生命体征正常，体查时双侧乳房对称，无乳头凹陷，无溢乳，右乳房外上象限可触及一 233肿物，质硬，较固定，同侧
3、腋窝及锁骨上无触及淋巴结，对侧乳房无触及肿块，其余辅助检查均正常，入院后经完善各项准备后，于 3 月 7 日送手术室在全麻下行右侧乳腺癌根治术，术后生命体征平稳，呼吸平顺，伤口敷料固定干净，伤口引流管引流通畅，予输液治疗，患侧上肢无肿胀。现已进普食，但食欲及睡眠较差，我们已多次与病人及家属沟通，但患者目前仍存在悲观、对疾病知识缺乏、疼痛及自理能力低下等问题。护士长：刚才李老师汇报了病史，大家还有没有其它补充？（无）我们先简单复习一下乳腺癌的有关知识，请问 xxx：乳腺癌的临床表现及转移途径是怎样的？xxx：乳腺癌早期一般表现主要是无痛性单发的小肿块，质地硬；中晚期表现可能因肿瘤侵犯乳房悬韧带而
4、使皮肤呈“酒窝征”，肿瘤细胞阻塞淋巴管而呈“桔皮样”改变，肿块固定，局部皮肤破溃，全身呈恶液质等表现。转移途径以淋巴转移为主，可有局部扩展及血运转移。护士长：对，乳腺癌最突出的表现是乳房触及无痛性肿块，患者一般是自己无意中发现的，请问 xxx：一般临床上要做哪些检查来协助诊断？xxx：诊断一般根据：第一、乳房肿块：无痛性、质硬、较固定。第二、乳房外形改变：乳头凹陷，有“酒窝征” 或“ 桔皮样 ”及“卫星结节”等。第三、红外线扫描及穿刺病理报告等。护士长：作为女性，我们应该注意定期进行自查，并掌握自查的方法，也有必要教会身边的女性进行自查，哪位能说说自查的方法？拯妮：自查一般在月经干净后一周内进
5、行。自查者站在镜前，两臂放松垂于身侧，向前弯腰或双手高举于头枕后，比较双侧乳房是否对称、乳头有无内陥及皮肤颜色后将一手高举在枕后，另一手指平放于对侧乳房，从外向乳头逐圈检查有无肿块（两手交换进行另一侧检查） ，在检查两侧腋窝有无肿大的淋巴结，用拇指及食指轻轻挤压乳头检查有无溢乳。护士长：在触诊时也可以仰卧在床上进行，一般 30 岁以上的女性最好都能定时进行自查。上面我们简单复习了乳腺癌的相关知识，根据该患者的情况下面我们重点讨论应如何对患者进行护理。从刚才对该患者的病史介绍和大家对患者的了解，可见该患者的心理问题是很严重的，针对该患者我们怎样进行心理护理呢？xxx：做心理护理，首先在评估病人时
6、我们要注意了解病人的职业、文化素质，家庭、社会的支持以及所担心的问题等方面。该患者比较年轻，社会地位较高，既往身体健康，患者入院前自己已经知道病理报告结果，针对该患者入院时的表现，我分析患者可能存在以下心理问题：第一、 “谈癌色变”，对疾病的诊断非常害怕、愤怒，悲观；第二、害怕手术，第三、对必须切除的女性性征感到悲观，无法接受，担心影响家庭等等的问题。类似这种病人的入院处置应特别注意，要掌握与病人沟通技巧，避免太多的说教或要求，不要刺激病人，应先做其家人特别是其丈夫的思想工作，让家属配合，从行动上多给予关心及鼓励，争取得到病人信任后再逐步与病人沟通做心理护理。该患者入院时就表现情绪低落、沉默寡
7、言、有抵触情绪，易怒，接待病人时我们尽量简单地询问病史，暗示患者最后确诊要到手术后的病理报告为准，主动向病人交代手术配合事项，说明手术治疗的必要性及同种病例预后情况，更多的是在行动上多给予关心及方便。现患者为术后第三天，我们也可以暗示患者手术成功的情况，鼓励病人积极面对，尽量解决术后疼痛等不适，并帮助病人满足生活所需。现在患者易怒、抵触情绪已有所好转，待病人情绪好转后可介绍认识同种病人，让恢复期同种病人做现身说教，帮助病人顺利恢复。护士长：说得很好，心理护理应该因人而异，从多渠道了解病人的情况，争取得到病人家属及朋友的支持，掌握说话艺术，例如适当地暗示、鼓励等，尽量拉近护患距离，要让病人及家属
8、体会到我们是真正地关心病人，只有得到病人的信任，才能做好心理护理。我们现在讨论一下术前术后护理诊断和护理措施及预期目标：1）焦虑： 与担心疾病、环境陌生、手术、影响体形有关。预期目标 患者情绪稳定，能配合治疗。1 热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士，医生及病友。2 提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。3 向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其能积极配合。4 经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。5 适当地向患者及家属介绍相关疾病，介绍同类疾病患者现身说法。6 向患者说明术后可通过使用义乳或乳房重建术来矫正2）知识缺乏 与缺
9、乏疾病、手术相关知识有关。预期目标 患者对疾病、手术有所了解。1 根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗的目的、意义和重要性。2 讲解术前准备如禁食禁饮备皮等术前指导及术后注意事项。3 向患者简明描述手术室环境，手术步骤，消除其恐惧。4 嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒。术后护理诊断（1）低效型呼吸形态 与术后创口疼痛、全麻、手术损伤胸膜引起气胸、胸带加压包扎有关。预期目标 患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。1 术毕返房后，予心电监护，氧气吸入，去枕平卧 6 小时。2 严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度。3 观察患者的神智意识，面色，口唇有无发绀。4 观察胸带包扎松紧
10、是否合适，观察肢端血运，活动及感觉。5 听诊双肺呼吸音的变化，必要时行床头胸片检查。6 评估疼痛的程度，观察连硬管镇痛泵是否通畅。（2）舒适的改变:二，舒适的改变 和手术的创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关。预期目标 自诉疼痛减轻，安置好各种管道，无恶心、呕吐等不适。1 术后 6 小时去枕平卧，待生命体征稳定后取舒适体位。2 如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，查其原因（是否是镇痛泵） ，必要时按医嘱使用止吐药。3 术后予硬膜外镇痛泵持续镇痛，向患者及家属宣教镇痛泵的注意事项。4 向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛部位、性质、持续时间，指导放松疗法，分散注意力。5 妥善放置各种引流管，翻身时注
11、意引流管固定。（3）潜在并发症 创口感染 皮下积液 皮瓣坏死 患者上肢水肿1 保持引流管畅通，保持持续有效的负压吸引，妥善固定，观察引流液的色、质、量的变化，并记录。2 每天跟换负压引流球，注意无菌操作，下床活动时勿将引流管高于创口。3 观察患者上肢皮温，血运，感觉及活动。4 保持胸带包扎松紧度适宜，若发现异常情况，应及时报告医生，协助处理。5 避免在患者上肢静脉输液，测血压以及避免提重物，制定患者上肢功能锻炼计划，并协助实施。6 按医嘱预防性的使用抗生素。(4)有废用综合征的危险：五 有废用综合征的危险 与手术影响手臂及关节活动、术后患肢活动不当有关。1 向患者讲解引起患肢功能障碍的原因，说
12、明肢体功能锻炼的重要性及目的，是使其能积极配合。2 帮助患者制定患肢功能锻炼计划。1 术后当天，患肢制动，适当抬高患肢。2 术后 1-2 天，握拳 深指 屈腕活动。3 术后 3-4 天，屈肘活动。4 术后 5-7 天，患肢做抬上臂活动，避免外展。5 术后 8 天，肩部活动，逐步增加肩部活动范围。6 术后 10 天，指导患者做上臂的全关节活动。3 做好心理护理，多与患者沟通，告诉其功能的恢复是个漫长的过程，应循序渐进。4 必要时按医嘱予药物治疗、配合理疗、按摩等。(5)便秘： 五便秘 与手术、活动减少有关。预期目标 患者大便正常。1 鼓励患者多饮水，增加代谢产物的排泄。2 指导患者床上活动，按摩
13、腹部。3 多进纤维食物，水果。(6)有污染的危险：预期目标 患者体温正常，无污染发生。1 密切观察体温的变化，有无污染的征兆。2 保持病房清洁，定时开窗通风。3 限制人员探视，避免交叉感染。4 注意休息及保暖，预防感冒。5 做好个人卫生，保持口腔及皮肤的清洁卫生。6 加强营养，多吃花生，核桃，冬虫夏草等有助于升白细胞食物。（7）活动无耐力：七 有污染危险 与化疗有关预期目标 患者能进行日常活动，无觉乏力。1 嘱患者多休息，保证睡眠。2 加强营养，鼓励患者多吃高蛋白，高维生素、低脂肪，易消化的食物。3 必要时按医嘱给予静脉补液，营养支持治疗。4 协助患者完成日常生活活动。5 适当地时候帮助患者下
14、床活动，避免疲劳。（8）自我形象紊乱 与乳房切除、化疗后脱发有关。预期目标 患者及家属能适应乳房切除后的自身外观的变化，脱发现象。1 加强心理护理，做好患者及家属的思想工作，让家属多关心患者。2 向患者讲解如果病情愈合的好的话，可以使用义乳或乳房重建术来矫正。3 向患者解释脱发知识化疗后的一个暂时出现的副作用，化疗后头发可以重新生长。4 指导患者使用温和的洗发液，使用软的梳子。我们再讨论一下手术后伤口的护理要注意什么？xxx：伤口护理要注意：1、观察伤口包扎情况，保持松紧适宜，向病人及家属说明加压包扎的目的及可能引起的不适，并告诉病人如包扎过紧以致不适难忍的话要及时报告，通知医生适当调整。观察
15、患侧上肢血运，注意有无肿胀、青紫、皮温冰凉等。2、妥善固定引流管，保证有效负压引流，观察并记录引流液的性质及量。护士长：刚才 xxx 说到要向病人及家属说明伤口加压包扎的目的，请问王枝这个目的是什么？王枝：主要是使胸壁皮瓣紧贴胸壁，防止皮瓣松脱而造成皮下积液、皮瓣坏死等。护士长：对，大家都要掌握加压包扎的目的，并向患者及家属解释清楚，病人主诉不适时要及时报告医生，不能随便松脱弹力绷带。下面请大家再讨论：如何指导患侧上肢活动？xxx：患侧上肢锻炼要注意：1、 术后禁止在患侧上肢测量血压、抽血、静脉或皮下注射等。2、 术后患侧上肢保持功能位，避免外展，平卧时予枕头抬高。3、 术后 10 天内患侧肩
16、关节制动，23 天内活动患侧上肢的指、腕关节；4、 术后 35 天内活动肘关节，10 天后逐渐活动肩关节。护士长：好，请问：手术后为什么不能在患侧上肢进行注射、测压等操作？为什么患侧上肢避免外展？患侧肩关节要制动？xxx：因为乳腺癌根治手术，术中可能对同侧腋窝、胸部的血管、淋巴管等造成损伤，术后患侧又加压包扎，患侧上肢血运循环相对较差，故不宜行注射及测压、抽血等。术后早期避免患侧上肢外展及肩关节的活动主要是防止拉伤皮瓣。护士长：大家要清楚了解这些原因，才能很好地向患者及家属解释。对功能锻炼有更具体的补充吗？xxx：我们要清楚地告诉患者及家属手术后的注意事项、配合功能锻炼的重要性，患侧上肢的功能锻炼最好分阶段指导病人及家属，如第一阶段：术后 24 小时开始，指导病人做伸指握拳动作，以活动腕关节。每日 4 次，每次做 10 下。 第二阶段：术后 23 天，做前臂伸屈运动，坐位练习屈肘、屈腕。每日 4 次，每次做 10 下。第三阶段：术后 45 天，练习患侧上肢摸同侧耳廓、对侧肩
