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1、- 1 -新农合在我国西部农村地区推广过程中存在的问题、原因与对策高 洁摘要：在我国农村地区建立社会医疗保险制度迫在眉睫。新型农村合作医疗在我国西部农村地区推广的过程中出现了农民参合率偏低、新农合管理成本较高、资金筹集总额偏低、管理机构经费和编制难以落实、部分地区新农合基金没有实行封闭运行、收取农民参合费用成本高昂、部分定点医疗机构不合理用药等问题，这些问题主要是由中央政府和地方政府的职能缺位、西部农民的贫困等原因引起的。要解决上述问题，政府需要从承担农民参合费用、实行差别补偿制度、政府主动承担职责、鼓励市场机制适度介入、对新农合进行长远规划等方面进行努力。关键词：新型农村合作医疗 管理成本
2、政府职能 市场机制面对我国当前严峻的农村卫生形势，农民的医疗保障问题被提上日程。2002 年中共中央、国务院做出关于进一步加强农村卫生工作的决定，接着 卫生部、民政部和财政部又联合发布了关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见，要求建立新型农村合作医疗制度，到 2010年能覆盖全国农村地区，在农村建立起医疗保障制度。决定 颁布以后，国家在全国范围内进行了广泛的试点，取得了较大的成效。但国家用统一的模式嵌套于全国的农村地区，显然忽略了我国经济发展存在巨大差异的现实，因此，也忽略了政策在不同地区执行的成本。新型的合作医疗制度对于东部以及中部某些省份的农村来说，执 行起来较为容易，而对于经济
3、发展水平较为低下的西部农村来说，执 行的成本远远超出了收益，而且制度设计中的某些不合理因素严重影响了农民参与的积极性，从而也影响到新型农村合作医疗制度在西部农村地区的实施效果。一、新农合在我国西部农村地区推广过程中存在的问题- 2 -截至 2005 年底，国家在西部 12 省的 210 个县进行新农合的试点工作，试点地区农业人口的参合率约为 69.98%，户参合率为72.82%，共筹集参合资金 13.98 亿元，住院补偿达到 118.92 万人次，门诊补偿达到 2079.22 万人次，体检 351.21 万人次， 1取得了较为良好的效果。但是，新农合在西部推广的过程中也暴露出一系列的问题。1西
4、部地区农民参合率低而且不稳定2004 年，我国东部、中部和西部地区新型农村合作医疗的农民参合率分别为 75.27%、74.89%和 75.58%，西部地区农民的参合率最高，高出全国平均水平 0.38 个百分点。一年之后的 2005 年，我国东部、中部、西部地区新型农村合作医疗的农民参合率分别为79.54%、71.53%和 69.98%。西部地区农民的参合率从 2004 年的最高跌倒最低水平，且低于全国平均水平 5.68 个百分点。东部地区上升了 4.27 个百分点，中部地区也下降了 3.36 个百分点。而且需要说明的是，不管哪一年参合率的取得都是在试点地区政府工作人员做了大量的宣传和说服工作以
5、后才取得的成绩，如果真正按照国家要求的农民完全自愿的原则，这些参合比率还可能更低，尤其是西部地区。另外，还要注意的一个情况是，东部很多比较的富裕的省份农民对新合疗的参合率低是因为农民收入较高，由于家庭收入完全可以对家庭成员的疾病风险予以化解，所以没有参合的积极性。比如广东省 2005年的参合率只有 57.91%，很大程度上是这种高收入因素的影响。2西部新农合管理和运行成本较高在 2005 年我国不同区域县级新合疗管理机构的支出中，东部、中部和西部地区用于公用支出的比重分别为 25.82%、57.91% 和 48.94%，中部地区和西部地区分别高于全国平均水平 34.03%达 23.88 和14
6、.91 个百分点。也就是说中部地区近 60%的管理机构收入和西部地区近 50%的管理机构收入用于管理费用和业务费用的开支。这些开支分别相当于人员开支的 2.25 倍和 2.30 倍，这说明在中西部地区新农合的管理和运行成本较高。而在较为发达的东部地区，约 1.14 亿近 56.28%的管理机构收入用于新农合的建设上，这个数值相当于中部地区该项开支的 19.30 倍和西部地区该项开支的 10.38 倍，这种趋势如果继续下去，东、中、西部在新 农合建设 上的马太效应会更加明- 3 -显。这也在一定程度上说明了西部地区推行新型农村合作医疗的困难和阻力。3西部地区新农合筹资总额偏低2005 年，仅从筹
7、资总额来讲，西部地区是最少的，绝对数为139786.40 万元，但是比较绝对数值没有意义，因为筹资总额与中央政府的补贴、地方政府的补贴以及参加新农合的人数密切相关，当然东部地区在没有中央政府补贴的情况下依然筹集了三个比较区域中最多的资金，但人均筹资额就有了比较的价值。在三个区域中，东部地区人均筹资额最高，为 60.50 元，中部和西部都比较低，分别为38.27 元和 41.92 元，如果剔除中央政府对西部很多贫困地区大量转移支付的因素，西部地区的人均筹资额和中部估计不会有差异。西部地区的平均筹资水平比全国人均水平要低 10 元。在当前的医疗水平下，人均 40 元左右的合作医疗筹资只能解决 30
8、-40%的住院费用，随着医药费用和物价指数的上涨，农民医疗需求的释放和增长，医疗服务费用会进一步上升。如果筹资水平过低，报销比例就会下降，这就意味着新型农村合作医疗的报销水平会在当前低水平的基础上进一步下降，久而久之就会影响农民参合的积极性，对合作医疗的可持续发展能力带来伤害。4西部地区新农合管理机构编制和经费难以落实西部新农合试点地区县级新农合管理机构缺少编制 278 个，而且平均每个县只有大约 5 名工作人员。在全国范围内，不管是县级新农合管理机构的编制数量还是实有的工作人员数量，西部都居最低水平。人员的缺乏会造成服务提供力量的不足，从而影响到管理的水平和效率，不利于新农合在西部农村地区的
9、推进。如果按照新型农村合作医疗管理成本及经办机构人员配备标准专家研究报告提供的参考建议：以 10 万参合农民为基数，编制为 5 人，每增加 10 万参合农民增加 1.2 个编制。姑且不论各县参合人数与 10 万人的出入，考虑到西部地区的地理、气候、经济 等情况，每个 县 5 个 编制应当是合理配置，而西部地区县人均编制数只有 3.72 个。同时，在全国范围内，西部地区县级新农合管理机构总收入最低，为 3824.47 万元，而县经办机构平均收入只有 18.21 万元，不及全国平均水平的 1/2 和东部地区水平的- 4 -1/3。这至少会带来两方面的影响：其一，影响西部地区与新农合公共卫生基础设施
10、建设及医疗水平、管理水平的提高；其二，会影响经办机构人员的待遇水平。西部地区县级管理机构人员的收入与其他区域同类人员的收入相比是最低的，比全国的平均水平要低 300 多元。这会对这些管理人员的工作积极性及工作效率造成不利影响。5部分定点医疗机构不合理用药和服务质量差根据陈迎春于 2003 年对四川省的仪陇县、苍溪县，陕西省的镇安县、安康市 汉滨区 63 个乡镇、629 个行政村的调查，发现有部分医院存在着不合理用药的行为。主要表现为抗生素联用和昂贵抗生素使用。2笔者 2006 年 12 月对韩城市 340 名新农合住院患者进行了服务质量和医疗技术水平调查，有 120 名患者认为医院服务态度差，
11、占调查人数的 35.2%，有 143 名患者认为医院服务态度一般，占调查人数的42.06%，如此看来，定点医疗机构的服务水平还有待进一步提高。在对医院医生技术水平的调查中，153 名大约 45%的患者可能是因为对医疗知识的不熟悉选择了“不知道”。对这项指标的评价很多患者是根据医生治疗速度的快慢、结果的好坏甚至医生、护士的态度好坏来进行评价的，可能与实际情况差异较大。但患者对服务质量的评价应当是自身的切实感受，具有较大的参考价值。6西部地区新农合医疗基金沉淀率较高2004 年东部、中部和西部地区都有较大的资金沉淀，东部结转约 9.51 亿元， 资金沉淀率 15.07%，中部结转约 3.42 亿元
12、，资金沉淀率 21.70%，西部结转 2.96 亿元，资金沉淀率约为 21.20%。相比之下，中部和西部地区资金沉淀率较高，分别高于全国平均水平 4.58 和4.08 个百分点。尤其是中部地区安徽省的铜陵县合作医疗基金的结转率居然高达 72.23%。过高的结转率说明地方政府在推行新型农村合作医疗过程中的保守态度，可能由于西部地区财政困难的缘故，地方政府害怕对农民的补助力度过大会造成合作医疗基金的亏空，财政要承担补贴责任，所以，宁愿尽可能给农民少补也不能让基金运转出现困难。 这会影响农民从新农合中的受益程度，从而进一步对新农合的推广造成不利影响。这同时还反映了另一个问题，就是各地的管理部门没有对
13、本地农民的就医情况进行调查和分析，以预测需要补偿的大- 5 -致金额，而是盲目地采取保守的态度，体现出县级管理机构态度的消极和水平的低下。7西部部分试点地区新农合资金没有实行封闭运行2004 年 7 月，卫生部副部长朱庆生带领调研组到贵州进行调研时，发现贵州的平坝、凯里和普安等一些试点县还没有做到合作医疗基金的封闭运行，这些县还没有做到让定点合作医疗机构先行垫付制度，而是合作医疗基金的代理银行直接将报销资金划拨到乡镇合管办，并由其直接将现金发放到报销农民手中，既管钱又管账，使得资金的使用存在着被套取和滥用的风险。这些情况在很多刚刚开始进行试点的县比较常见。8农民参合费用收取成本巨大陕西省韩城市
14、 20052007 年收取农民参合费用的成本分别为：899.6 万元、 558.96 万元、和 388.64 万元；而每年的收费总额分别为：174 万元、219.02 万元和 238.32 万元。 3通过对比可以看出，不管哪一年都存在着成本与收益的巨大差异，也就是说所得不足以弥补所失。二、新农合推广过程中存在问题的原因分析1中央政府职能的缺位与错位中央政府投资职能的缺位与错位2005 年西部地方政府的筹资组成中，中央政府的投资责任在弱化，有着“缺位 ”的表现。按照新型农村合作医疗的有关文件要求，2006 年以前，中央政府、地方政府和农民个人实际上各自承担了合作医疗基金的三分之一，那么他们资金供
15、给的比例应当大致相等，但是，除了西藏、新疆、甘肃 和青海三个在西部地区比较贫困的省份外，其他各省地方财政补偿比例和农民缴费比例大致相当，大约在 30%左右，就西部地区的总体水平而言，西部地方政府财政补助与农民缴费比重也基本持平，大约为 25%。而中央的政府的补助行为却非常意外，不仅比例较低，而且差距较大，最低的西藏地区中央财政的合作医疗补助只相当于西藏各级政府补助的二分之一，中央补助最高的陕西省其比例与当地政府补助比例相差 6.69 个百分点，与农民个人缴费比例也大致相差 10 个百分点。但一个不争的事实是，中央政府的补助比例都低于其他两种比例而且差距较大。总体相差大约 10 个百分点- 6
16、-左右，这样计算的话，中央政府仅在 2005 年就少向西部地区农村合作医疗基金“投资”1.4 亿左右。这可以成为西部地区合作医疗资金筹集困难、合作医疗中群众受益覆盖率低的一个注脚。同时，中央政府在整个卫生领域的投资存在的“错位”的问题，其最为主要的表现便是城乡卫生费用享用上的不均衡，而这种不均衡的现实及其后果在我国贫穷的西部地区会因为诸如经济、开放程度、环境等问题被放大，卫生贫困会表现的更加突出。而新型农村合作医疗制度的推行不是孤立的，它需要良好的医疗条件，需要较为完善的卫生基础设施，而中央政府多年来在公共卫生事业上投资的错位影响了农村医疗条件的进步，更重要的是这种影响具有持久性，在短期内无法充分解决。而西部农村地区卫生投资的不足必然影响卫生基础设施的建设，较 差的医疗条件又会影响新型农村合作医疗的效果，这不仅会影响农民参与新型农村合作医疗的积极性，而且会影响到新型农村合作医疗制度在西部地区推进的速度、质量与未来，严重点讲，会影响到这项制度在西部农村地区的成败。这就为西部地区农民参合率偏低、经
