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1、1胆源性胰腺炎例诊治体会作者：高红章许少明钟鸣周俊杰目前，对胆源性胰腺炎的治疗都普遍肯定其有手术适应征，同时，大多外科学者公认急性胆源性胰腺炎早期以非手术治疗为主，重症胰腺炎也延期手术。过分强调非手术治疗及片面强调延期手术都会增加手术难度和风险，增加患者痛苦。我院从 2002 年 9 月至2008 年 3 月，共收治胆源性胰腺炎 156 例，经过积极围手术期处理，实行个体化治疗取得良好效果，本研究对其诊治过程进行分析。现报告如下。 1 资料与方法 11 一般资料 本组患者 156 例，男 49 例，女 107 例。年龄最大 83 岁，最小 17 岁，平均年龄 536 岁。本组病例均有胆道疾病(
2、胆道结石或胆道炎症) 、血尿淀粉酶升高( 对于慢性胆源性胰腺炎发作期可增高，后期可以不增高或增高不明显)，B 超或 CT 提示有胆石症(或胆道炎 )，胰腺有局限性肿大或缩小( 慢性者示胰腺纤维组织增生，重症胰腺炎示坏死灶)，胰周及腹腔积液，壶腹部肿瘤引起的胰腺炎不在本研究之列。将 156 例患者入院时临床特点分如下2 组，有明显胆道梗阻者(如胆总管结石，肝内外胆管结石及同时合并有胆囊结石者)分为第 1 组，计 86 例，将单性胆囊结石、胆管炎及 B 超、CT 未提示胆总管结石分为第 2 组，计 70 例。以胆道病变2为主要临床症状者 112 例，以胰腺炎为主要临床症状者 44 例，其中急性胆源
3、性胰腺炎 144 例(包括重症胰腺炎 12 例)，慢性胆源性胰腺炎 12 例。入院时间：72 h 者 50 例，72 h2 周 73 例，超过2 周 33 例。入院时均有腹痛及不同程度腹胀，其中伴高热、寒颤68 例，体温不升 2 例，伴黄疸 32 例，有休克表现者 5 例，伴不同程度腹膜刺激征 125 例。 12 治疗方法 分手术治疗和非手术治疗。非手术治疗采用禁食、胃肠减压、积极体液复苏、生长抑素、抗生素应用及 MODS防治等具体措施。非手术治疗同时也是术前准备的一部分，手术治疗分早期手术和延期手术(24 周)。手术原则是常规胆囊切除，切开胰腺被膜及十二指肠外侧腹膜引流。B 超或 CT 示胆
4、道结石梗阻者尽量解除梗阻，胆总管切开置“T”管引流。病情危重者行胃造瘘，空肠造瘘，胆总管引流即“三造瘘” ，术后酌情拔管。术前辅检未提示明显结石者，部分切开胆总管探查；延期手术者行 oddi 括约肌切开成形术。术中病理所见可归纳如下：1 组病例中在胆总管下端或 oddi 括约肌处有明显结石，2 组病例部分行胆总管切开探查术，发现有胆泥或泥沙样结石淤积。 2 结果 本组非手术治疗 21 例，其中 4 例转院。手术治疗 135 例，72 h 内手术者 48 例(重症胆源性胰腺炎 8 例) ，72 h2 周手术者45 例，42 例 2 周后手术。除 4 例转院外 1 例于术后死亡。第 2 组患者中，
5、23 例未作胆总管切开探查，术后有 15 例感上腹疼痛不适，3部分患者 B 超或 CT 示胆道扩张。其中 10 例再次手术或经 oddi 括约肌切开发现胆道有泥沙样结石，还有部分患者通过使用排石，解痉治愈。42 例延期手术者中，有 18 例曾经 24 周内科治疗，血尿淀粉酶不降或下降不明显，还有 5 例术中发现仍有腹腔积液。 3 讨论 对胆源性胰腺炎诊治，目前第 6 版外科学1教材及许多外科学者强调，在患者全身状况改善后再实施手术，通过临床观察，发现非手术治疗往往不尽如人愿。血尿淀粉酶降至正常及腹部体征消失常需 13 周。在这个过程中，部分患者病情改善不明显，甚至恶化。强调稳定性治疗易错过手术
6、时机。1990 年，张圣道教授在第三届全国胰腺外科会议首先提出了“个体化”治疗方案。笔者根据病史、症状、体征，实行个体化治疗。 31 重视围手术期处理 术前围手术期处理可看作是非手术治疗的早期基础过程，目的是增加患者手术耐受力，预防手术带来或诱发并存疾病。围手术期处理包括术前、术中及术后各环节。胆源性胰腺炎患者一般年龄较高，病情往往延误，全身重大脏器均受到胰腺不同程度的破坏，机体处于局部炎症或全身炎症反应综合征(SIRS)状态，大量的体液蓄积在第三间隙，存在不同程度脱水。区金锐2等认为，早期积极液体复苏是其首要环节，同时强调要补充基础需液量时应输晶体液(高渗盐水) ，纠正血管外液失调，增加血容
7、量时补充胶体液。围手术期注意急查肝肾功能及心脏检查，并以此为依据，扶植重大器官功能。经过准备，结合 APACHE 、评4分3及风险因子评估表4(见表 1)对患者进行风险评估，依患者症状、体征是否改善或加重，能否耐受手术拟行手术方式、手术时机。同时邀麻醉师一起讨论，不用或减少对重大器官功能有损伤的药物，术中注意生命体征监测及药物调整，选择简单、有效的手术方式，缩短手术过程，避免因手术而加重对机体的打击。开复后常规大量林格氏液冲洗，阻止或减轻进一步炎症反应。术中操作做到稳、准、轻、快，减少对周围组织损伤。根据经验，术后治疗也显得特别重要，加强重大器官监测及 ICU 强化治疗。 32 术式选择如何准
8、确评估和选择合理手术方式、降低手术风险是医生面临的难题。笔者在具体操作中以教材为标准1。若以胆道疾病表现为主，胰腺炎表现较轻，应在解除胆道梗阻后行胆道引流和小网膜囊引流，同时切除胆囊。若以胰腺表现为主，这时患者炎症反应比较重，强调开腹即用大量林格氏液冲洗，清除坏死组织，作胆囊切除，胆总管探查，并行胰腺及腹腔引流。若病情较重者，行“三造瘘” 。对肝内外胆管结石患者解除胆总管下端梗阻后，可行空肠胆总管 Roux-en-y 吻合。对于慢性胆源性胰腺炎患者，解除胆道梗阻即可或在处理胰腺过程中处理胆道。对于术前 B 超或 CT 未提示胆总管结石或提示泥沙样结石患者，是否作胆总管探查尚有争议。在解剖结构上
9、，只有胆汁与胰腺共同通道受阻，才引起胰腺炎，胰液引起自身消化及周围炎症反应，加重了胆总管下端梗阻。若梗5阻不解除，病程发展成恶性循环，胆源性胰腺炎解除梗阻显得特别重要。Acosta5 等研究发现，胆源性胰腺炎 36 例患者中，有 34例在疾病发作期的粪便中找到胆石，其胆石性质与手术时取出胆石完全一致，同时提出了结石移动学说。笔者未作胆总管探查 23 例患者，15 例仍感上腹部不适，其中部分患者再次发现手术时微小结石存在胆总管中，说明微小结石在胆道中存在机率较高，且易引起胰腺炎。通过临床总结，将胆总管结石探查方法进行扩展(触摸、胆道造影、胆道镜检、胆道探子探查)。用手触膜胆总管可发现有无结石存在
10、，尽管黄志强6等认为胆囊内微小结石(小于 5 mm)很难用手扪到，当胆总管结石时更是如此，但此法简单实用。起初步筛选作用；经胆囊管术中造影，可明确提示有无结石存在，经过胆囊管通过胆道镜检，发现小结石可顺便取出；经胆囊管用胆道探子探查下端是否通畅，有无结石，探条还可扩张胆总管下端，避免了盲目胆总管切开或 oddis 括约肌切开成形。若经以上处理，后期发现小残余结石或不适感，通过保守治疗，可治愈。 33 手术时机的选择 不管是早期手术还是延期手术，手术是治疗胆源性胰腺炎的重要方法。延期可避免在发病后高危险期手术的风险，同时使部分患者丧失最佳手术时机。若经非手术治疗无效而被迫中转手术，这时被动手术风
11、险更大。马瑞亮7等认为，在急性反应期进行手术会加重 SIRS，增加手术死亡率，但在胆源性胰腺炎早期阶段(2 周内)不可过分强调非手术治疗。关克勤8 等认为，重症胰腺炎除了有感染和并发症患者采用手术治疗外，经短期6(2548 h)的保守治疗，无效者也应积极手术治疗。笔者通过临床总结，不管延期手术还是早期手术，总是要手术；不管非手术治疗还是手术治疗，先要经内科治疗。因此，它们有矛盾的统一性。患者一入院就积极采取术前准备，只要患者具备能耐受手术条件，全身状况及腹部体征改善，病情可逆转者尽可能早期手术。总结后认为，下列情况下抓住早期手术时机:病程在 72 h 内者； 病程在2 周内者，腹部炎症不太重，
12、或经强化围手术期处理后再手术；患者无论病程长短，经过短期非手术治疗(72 h)，症状体征加重(血尿淀粉酶无下降或升高，胰腺体积增大，胆总管增粗者，腹腔积液增多者，出现腹膜炎者)； 有胆道炎症或感染中毒症状者；反复发作胆源性胰腺炎。 总之，无论是非手术治疗还是手术治疗，是早期手术还是延期手术，是否行胆总管切开探查，目的是拯救患者生命。笔者强调实行“个体化”治疗，积极早期围手术期处理，客观术前评估，充分预防并发症，只要能耐受手术，就要在患者最佳身体状态下手术治疗。即限期行胆囊切除+胆总管探查。只不过胆总管探查内含扩充至术中触摸，术中经胆囊管造影，胆道镜检，胆道探子探查及切开胆总管探查。 参考文献
13、1 吴在德,吴肇汉.外科学. 人民卫生出版社，2004:606-607. 72 区金锐,侯宝华. 重症急性胰腺炎早期液体复苏，中国实用外科杂志，2007，27(8)：613-614. 3 陈孝平. 外科学(下册).北京：人民卫生出版社，2006:162. 4 关志忱,梅骅. 泌尿外科手术图谱(第 2 版)，北京：人民卫生出版社，2005:3. 5 陈孝平. 外科学(下册).北京：人民卫生出版社，2006:691. 6 黄志强,金锡御主编. 外科手术学(第 3 版)，北京：人民卫生出版社，2005:1069. 7 马瑞亮,潘丽娜,赵峰. 慢性胰腺炎治疗方法的选择与疗效分析，中国实用外科杂志，2004，2(24):111. 8 关克勤,高增润,韩连壁. 重症胰腺炎手术指征和手术方式的探讨，中华外科杂志，1998，36(12)：744-746.
