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1、 重症手足口病治疗体会范晓秋吉林省吉林市龙潭区铁东医院（邮编132000）摘要 目的 总结重症手足口病的临床特点及治疗经验，为重症手足口病早期治疗及抢救提供理论依据。方法 采用回顾性方法对重症EV71病毒感染病例的相关信息及治疗经验进行总结。 结果 重症病例的临床特点是多发生于3岁以下，病情进展快，均有体温的异常，口腔疱疹，手、足皮疹，精神差、易惊、出冷汗、肢体抖动多见，呼吸频率、心率增快，血压增高，白细胞、血糖升高。危重患者可出现神经源性肺水肿和循环衰竭。 结论 早期治疗及早期筛查出重症病例是降低病死率，提高救治水平的关键；重症病例治疗原则是以降颅压、激素、静脉应用免疫球蛋白，以及呼吸循环支
2、持、维持内环境稳定治疗为主的综合治疗措施。关键词 重症 手足口病 治疗经验手足口病是一种多发性常见传染病，其病原体广泛存在，该病流行期间，可发生幼儿园和托幼儿集体感染和家庭聚集发生现象，肠道病毒传染性强，传染期长、病原类型多，可多次感染，隐性感染比例大，传播途径广，传播速度快 1，在短期内可造成大的流行，病情控制难，尤其重症病例多由肠道病毒71型(EV 71）的感染为所致。 肠道病毒71型（EV71），为全球范围内最主要的中枢神经毒性病原。其有明显嗜神经性，是引起手足口病重症病例的主要病原，其感染较凶险，可引起无菌性脑膜炎、脑炎、脑干脑炎、脑脊髓炎、脊髓灰质炎样综合征等神经系统病变。少数中枢神
3、经系统受累严重的患者，病情可于短时间内迅速进展恶化，以至发生神经源性肺水肿、肺出血以及循环衰竭等严重并发症，死亡率和致残率高 2。故早期治疗可有效降低危重症病例的发生。对重症病例及时有效抢救治疗，对降低病死率具有重要意义。EV71属RNA病毒类微小RNA病毒科肠道病毒属A组。研究证明EV71感染患者中枢神经系统存在广泛炎症反应，尤其脑干和脊髓病变明显，可见弥漫的血管周围炎性细胞浸润和神经元变性坏死。从脑组织中分离出病毒，而心肌无明显炎性反应或只有轻微单核细胞浸润。因此EV71感染者在出现口腔溃疡、疱疹或疱疹样咽峡炎等表现后，产生病毒血症或病毒直接入浸中枢神经系统导致中枢神经系统受累，主要累及脑
4、干，出现脑干脑炎的表现。由于脑干损害，使自主神经功能障碍，交感神经过度兴奋，儿茶酚胺大量释放，血中儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素等）含量显著增高，进而全身血管收缩，动脉血压急剧增高，体循环内大量血液进入肺循环内，出现所谓的神经源性肺水肿和肺出血 3。EV71感染一旦发展为重症，短期内能迅速发展为神经源肺水肿、循环衰竭，各种救治措施无效，常常在短期内死亡，使得医务人员措手不及，家长难以理解，甚至发生医疗纠纷。因此，为预防本病严重的中枢神经损害、阻断神经源肺水肿、循环衰竭的发生，已成为临床医学的重大课题。所以对EV71病毒感染患儿要采取早期治疗，防止发展至重症。对出现重症高危倾向者必须争分夺秒救
5、治，以阻止病情进一步进展危及生命。如何从大量的普通病例中发现重症病例，及早的干预和治疗是降低病死率的关键。体温异常，特别是持续高热不退常见，手、足皮疹多见；精神差、易惊、肢体抖动等神经精神症状多见；重症患儿呼吸、心率增快，血压增高；辅助检查可发现白细胞和血糖升高，危重患者可出现神志的改变、神经源性肺水肿和循环衰竭。根据多例重症手足口病观察，我们认为以下情况可作为EV71感染重症病例表现： (1)年龄小于3岁；(2)持续高热不退；(3)呼吸、心率增快。（4）出冷汗、末梢循环不良；(5)肢体抖动或无力；步态不稳、肌张力低下；（6)精神差、易激惹、嗜睡、面色苍白、呕吐、抽搐、肢体无力、肌阵挛。(7)
6、外周血白细胞计数明显增高；(8)高血糖；(9)高血压；(10)胸片示肺内病变动态变化较快者。因此要求医务人员在临床工作中要密切重点观察患儿的体温、呼吸频率与节律、肺部罗音、气道分泌物、心率、血压、末梢循环状态(指甲充盈时间)随访白细胞计数、血糖、血气和胸片等。EV71感染重症病例死亡的主要原因为中枢神经系统损伤引发的呼吸循环衰竭，应用大剂量激素和静脉用免疫球蛋白进行冲击治疗，配合积极的脱水降颅压治疗，可有效控制中枢神经系统的炎症形成与损伤，对阻止病情的进展具有较好的疗效 4。糖皮质激素具有极强的抗炎作用能降低微血管通透性，促进肺水肿吸收，对肺胞型细胞有保护作用，促进肺泡表面活性物质的合成和分泌
7、，降低肺泡表面张力，也可有效防治脑水肿，阻止肺水肿-脑水肿恶性循环。静脉注射免疫球蛋白，含有广普抗病毒、细菌或其他病原体的IgG，已经证实其不仅能提供大量特异性抗体，还可以阻断免疫病理损伤，对于缓解病毒性脑炎颅高压症状、减轻脑实质损伤、减轻全身多器官功能障碍的发生率和缩短病程具有确切疗效 5。应用甘露醇同时可加用甘油果糖和呋塞米以控制颅内压，在脱水降颅压的同时要警惕患儿的容量负荷，避免由此引起的低血容量性循环功能的障碍。及时纠正低钠血症，因血浆渗透压是调节毛细血管内外水平衡的重要因素，而血浆渗透压的高低主要取决于钠的浓度，血钠轻度增高将使脑组织内的水分进入血管内而减轻脑水肿。根据本我们治疗经验
8、，我们认为EV71病毒感染的综合治疗措施为早期发现、住院管理、密切观察病情变化、有发展重症倾向者及时控制，防治病情恶化。治疗原则以脱水降颅压、激素和静脉应用免疫球蛋白，以及呼吸循环支持、维持内环境稳定治疗为主。根据患儿侧重点不同采取不同治疗，如中枢神经系统受累为主者，采取快脱慢补，使患者保持在轻度脱水状态的治疗方案；循环系统受累为主者采用快补慢脱，以迅速纠正循环障碍。科学使用多功能监护仪及输液泵控制所需液体输注速度及给药时间，在本病抢救、治疗、护理上也具有重要意义。参 考 文 献1 卫生部手足口病诊疗指南(2010年版)2 李秀勇， 韩明锋，冉献贵等57例重症手足口病临床特点及救治分析。安徽医学，2008,29(1):592-5933 何彦霞，付丹.EV71感染相关神经源性肺水肿和心肺衰竭。临床儿科杂志，2008，26(12):1082-10844 Komatsu KOutbreak of severe neurologic involvement assoeiated with enterovirus 71 infectionPediatr Neurol，1999,20：17-235 Lum LCSNeurogenic pulmonary oedema and enterovirus 71 encephalomyelitisLancet，1998，352：1391
