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1、1胃大部切除术后胃瘫综合征的临床危险因素分析【摘要 】 目的探讨胃大部切除术后胃瘫综合征（ PGS）的临床危险因素。 方法回顾性研究我院及市中心医院近年来行胃大部切除术后 PGS 及无 PGS 病例的临床资料。 结果全组年龄65 岁以上，术前合并焦虑症、糖尿病、低蛋白血症，术前存在幽门梗阻，毕式胃肠吻合，手术时间4h，术后使用自控型镇痛泵，日补液量3500ml 的患者 PGS 发生率较高。 结论上述因素可能是胃大部切除术后 PGS 发生的高危因素，在围手术期纠正或避免这些高危因素对防止 PGS 发生有意义。 【关键词】 术后胃瘫综合征; 胃大部切除术; 回顾性研究Abstract：Object
2、iveTo investigate the possible clinical factors contributing to PGS after subtotal gastrectomy. Methods The clinical data from cases of PGS and nonPGS after subtotal gastrectomy were reviewed retrospectively. Results The high morbility of PGS was found in the cases whose ages were over 65,combining
3、anxiety disorder or diabetes mellitus or lowalbuminemia in perioperative period, having pyloric obstruction in 2preoperative period,taking Billroth gastroenterostomy,with operation time over 4 hours,using patientcontrolled analgesia,injecting liquid per day over 3500ml. ConclusionThe clinical factor
4、s referred to previously may be the high risk factors of PGS after subtotal gastrectomy,avoiding these clinical factors in perioperative period would reduce the occurrence of PGS after subtotal gastrectomy.Key words：postsurgical gastroparesis syndrome；subtotal gastrectomy；retrospective study术后胃瘫综合征（
5、postsurgical gastroparesis synodrom,PGS）是一种非机械性梗阻，以胃排空障碍为主要表现的胃动力紊乱综合征，多见于腹部手术后，发生率为0.47281 ，尤好发于胃大部切除术后，我院及市中心医院自 02 年 1 月至 06 年 5 月共行胃大部切除术 339 例，发生 PGS 为34 例，占 10，本文回顾性分析本组病例临床资料，以探讨胃大部切除术后 PGS 发生的危险因素。1 资料与方法31.1 一般资料 全组 339 例，男 204 例，女 135 例，年龄 2381 岁，平均 5811 岁。术后病理分类：胃癌 253 例（74.6） ，胃十二指肠溃疡 47
6、 例(13.9 )，胃淋巴瘤 34 例(10)，胃间质瘤 3 例(0.9)，胃息肉 2 例（0.6） 。行远端胃大部切除 284 例（83.8） ，近端胃大部切除 55 例（16.2） 。1.2 术后胃瘫的诊断标准参照相关文献35 ，本组 PGS 诊断标准：(1)经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻。(2)术后肛门排气恢复，早期进食后出现上腹饱胀，反复呕吐胆汁样胃内容物，需重置胃管，胃管内日引流量800ml，持续时间10d。(3) 上消化道造影（本组 24 例）提示胃蠕动差或消失，胃内大量胃液存留，造影剂线形进入十二指肠。术后胃镜检查（本组 17 例）提示胃蠕动差，但未见明显吻合口狭窄或残
7、胃流出道梗阻。(4)无明显水、电解质酸碱平衡紊乱。(5)围手术期未使用影响平滑肌收缩药物。1.3 研究方法和统计学处理回顾性分析全组病例临床资料，按各临床因素分成 PGS 组和4无 PGS 组，对同因素两组的计数资料行 2 检验，以 P0.05 或P4h，术后使用自控型镇痛泵，日补液量3500ml 的患者 PGS 发生率较无上述因素的患者高（P0.05 ） 。2.2 个体患者合并存在临床危险因素情况与 PGS 发生率关系结果见表 1。从表中可看出个体患者合并存在临床危险因素越多，其 PGS 发生可能性越大。表 1 患者临床危险因素数量与PGS 发生率的关系（略）2.3 治疗方法及结果本组 PG
8、S 患者均未行再次手术探查而采用中西医结合的非手术疗法，禁食，胃肠减压，补液、静脉营养，胃复安、西沙比利等5西药使用，加用针灸、足三里新斯的明注射、大承气汤胃管内保留灌注等中西医结合疗法，取得良好效果，本组 34 例 PGS 患者经上述疗法均较快恢复，恢复时间 1334d，平均 205d。3 讨论胃大部切除术后发生 PGS 目前认为是多因素作用的结果，其确切发病机制尚不清楚，综合文献报道可能机制为:(1)胃解剖结构改变及迷走神经损伤：胃肠道重建使胃的正常生理解剖结构破坏，迷走神经切断使胃正常蠕动和排空均受到抑制，可诱发 PGS23 。(2) 胃肠肽类激素分泌失衡：胃窦部切除可使胃泌素、胃动素等
9、兴奋性肽类激素水平降低，导致与抑制性肽类激素如胆囊收缩素、胰泌素等比例失衡，影响残胃的排空功能4 。(3)植物神经功能紊乱：认为是 PGS 发生的主要机制，交感神经兴奋性增加一方面抑制胃肠神经丛兴奋神经元，另一方面释放儿茶酚胺间接抑制平滑肌收缩，使胃排空延迟。迷走神经损伤、手术应激、精神紧张、焦虑抑郁均可加重自主神经功能紊乱，是导致 PGS 重要原因5 。文献报道糖尿病可诱发 PGS，可能与高血糖可引起植物神经病变导致胃动力减弱有关6 。PGS 预后良好，但病程较长，给患者带来很大的痛苦和经济负担，因此如何预防围手术期 PGS 发生有较大的临床意义。本文对胃大部切除术后 PGS 患者临床资料进
10、行对照分析，发现6年龄 65 岁以上，术前合并焦虑症、糖尿病、低蛋白血症，术前存在幽门梗阻，毕式胃肠吻合，手术时间 4h 以上，术后使用自控型镇痛泵，日补液量 3500ml 以上患者 PGS 发生率较高，提示上述因素可能为胃大部切除术后 PGS 发生的主要临床危险因素。而对于个体患者合并存在上述危险因素越多，则 PGS 发生率越高，提示个体患者 PGS 的发生与合并存在危险因素的严重程度呈正相关。由此我们认为对于术前已经存在有无法逆转的临床危险因素如高龄、合并糖尿病、术前存在幽门梗阻等情况的个体患者，应尽量避免术中或术后其它危险因素的发生，如良性疾病在条件允许的情况下尽量采取毕式胃肠吻合；术中
11、尽可能缩短手术及麻醉时间；术后避免使用自控性镇痛泵；围手术期积极纠正低蛋白血症，控制血糖；术前作好心理辅导，消除患者的紧张焦虑及恐惧心理；术后限制性补液及营养支持，注意补充胶体，避免胃肠道水肿等，这样可期减少此类患者 PGS 的发生。对于 PGS 的治疗，我们采用中西医结合的非手术疗法，强调避免再次手术探查。禁食、胃肠减压，静脉营养，促胃肠道蠕动药物结合针灸、中药胃肠道保留灌注等中医疗法，取得良好效果。【参考文献】1BarNatan M,Larson GM,Setephen G,et al.Delayed gastric emptying after gastric surgeryJ.Am J
12、 Surg,1996,172(1):2428.72薛伟山，孙少杰，辛建军，等.胃大部切除术后残胃功能性排空障碍 53 例诊治体会J.中国普通外科杂志，2002，11 （ 11）：665667.3孙政，杨镇，徐均耀，等. 贲门周围血管离断术后胃瘫的诊断和治疗J.中国普通外科杂志，2003，12（7）：550551.4杨维良，赵刚，张心晨. 胃切除术后残胃胃瘫综合征的临床总结J.中华胃肠外科杂志，2002，5（4 ）：249251.5秦新裕，刘凤林. 术后胃瘫综合征的发病机制和治疗J. 诊断学：理论与实践，2006，5（1 ）：1315.6Litwin DEM,Darzi A,Jakimowicz J,et al.Handassisted laparoscopic surgery with the Hand port systerm:initial experience with 68 patientsJ.JAnn Surg,2000,231(12):715719.
