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1、1肾盏憩室结石的微创外科治疗【摘要】 肾盏憩室临床发病少见，合并结石者更少，但由于其特殊的解剖原因，在肾盏憩室结石的外科治疗上比较麻烦。现代已经很少使用开放式手术，多采用微创外科方法治疗，主要包括体外震波碎石术，经皮肾镜取石术、逆行输尿管软镜碎石术以及腹腔镜手术等四种方法。 【关键词】 结石；肾结石；肾盏憩室；微创外科肾盏憩室是位于肾实质内的囊性病变，其囊壁被覆与肾盂相似的移行上皮,没有收缩以及分泌功能，同肾盂肾盏之间有细管相通，文献中提到的名称较多,如肾盂源性囊肿、肾盂周围囊肿、肾盏扩张症等，但是最近大多数学者主张以肾盏憩室(calyceal diverticulum)命名。肾盏憩室临床发病
2、比较少见，在文献报道中，IVU 片当中有2.14.5检出率1 。肾盏憩室可能并发结石，有学者报道结石的并发率为 10%39%2 。单纯性肾盏憩室多无明显的症状，在憩室较大或是憩室并发结石的时候可以出现腰痛、血尿、发热、尿频、尿急、尿痛等症状。肾盏憩室结石患者症状轻或是无明显的泌尿系统感染，可以对症治疗，定期复查；但是如果出现明显的腰痛、反复泌尿系统感染、肉眼血尿，或是憩室结石较大以及乳钙，则需要外科治疗3 。以前2肾盏憩室结石多使用开放式手术，随着设备及技术的改进，现在多采用微创外科治疗，主要包括体外震波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy， ES
3、WL)、经皮肾镜取石术percutaneous nephrolithotomy(PCNL)、minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL) 、逆行输尿管软镜(URS)碎石术以及腹腔镜手术等 4 种方法。本文通过对相关文献的复习，对肾盏憩室结石的微创外科治疗方法作一综述。1 微创外科治疗方法1.1 体外震波碎石术 20 世纪 80 年代，前西德 Chaussy 等学者运用体外震波成功地粉碎了患者体内的结石。ESWL 由于其无创伤、所需麻醉小、治疗方式简便，很快就成为治疗大部分肾结石的首选方法4 。早期不少泌尿外科医生使用 ESWL
4、治疗有症状的肾盏憩室结石，但是各位学者所取得的效果差异较大。Psihramis5(1987 年)对 10 例肾盏憩室结石患者进行ESWL 治疗，结石完全排出的仅为 2 例(20)，另外有 3 例(30)患者排出 50以上的结石碎片，70的患者在 ESWL 治疗后症状好转。3Streem6(1992 年) 认为,对于 IVU 检查中可以显示肾盏憩室通道的肾盏憩室结石患者，使用 ESWL 治疗不仅无创伤而且并发症发生少，ESWL 可以作为首选治疗方法，尤其是上中盏的憩室结石。他们选择憩室内结石直径小于 15cm，并在肾盂造影中显示有憩室通道的 19 例肾盏憩室患者进行 ESWL 治疗，结石的排净率
5、为 58(11/19)，14 例碎石前有腰痛的患者 12 例(86 )碎石后症状消失或是明显好转，9 例碎石前合并感染者，治疗后 6 例(67 )仍存在反复感染。肾盏憩室结石 ESWL 治疗后结石清除率较低的原因主要在于狭窄的肾盏憩室通道。根据流体力学原理 R=8l/r4，结石所在的肾盏憩室的尿液的流出所受到的阻力 R 与憩室颈半径 r 的四次幂成反比，与颈长 l 成正比，憩室颈部越是细长则阻力越大，混有结石碎片的尿液越难排出。另外，其他影响 ESWL 治疗肾盏憩室结石成功率的因素有：(1)结石的大小，临床实验证实，ESWL 后清除率与结石的大小呈负相关，随着结石直径的增加清除率也越低4 。(
6、2)肾盏憩室结石的组成，临床实验表明，对于胱氨酸、草酸钙结石，震波治疗效果差，难以将其击碎。ESWL 治疗肾盏憩室结石，虽然是创伤小、并发症少，但仅仅是击碎部分结石，而且还不能保证结石碎片的排出，尤为关键的4一点是没有处理肾盏憩室囊腔，由于肾盏憩室无收缩及分泌功能，容易并发结石以及感染。因而，对肾盏憩室结石的处理，还得寻求一种治疗方法能同时处理憩室囊腔。Hermida7 认为 ESWL 不是治疗肾盏憩室结石的有效方法，而 PCNL 可以一步处理肾盏憩室以及结石。1.2 经皮肾镜取石术 (PCNL、MPCNL) 1976 年 Fernstrom 和 Johannson 运用经皮肾穿刺建立的通道取
7、石套石成功。近 30 年来，在 PCNL 的基础上人们进行了很多新尝试,极大的拓宽了 PCNL 的使用。1998 年 Jackman8 使用“mini-per”技术作为 PCNL 的拓展，2001 年 Lahme9也报道了 minimally invasive percutaneous nephrostolithotomy(MPCNL)技术。由于 MPCNL 使用的通道在1416F，而不是传统 PCNL 的 2436F，因而其创伤更小，失血更少，并发症发生也更少，这使 MPCNL 成为治疗上尿路结石的一项极有吸引力的手段10 。当前对肾盏憩室结石的治疗，不少泌尿外科医师7，11更倾向于使用经皮
8、肾镜手术，而不是 ESWL。一系列的研究1215 显示：经皮肾镜手术治疗肾盏憩室结石，结石清除率在8095.9之间，肾盏憩室融合或是明显减小的占 85以上。5Liatsikos13(2000 年)采用经皮肾镜取石术治疗 49 例肾盏憩室结石患者：肾盏憩室大小在 1.04.8cm，平均为 227cm；结石大小为 0.24.5cm，平均为 1.7cm。结果是:结石清除率为95.9%,100患者症状完全好转，肾盏憩室有 87.7%融合。Kim15 (2005 年)采用经皮肾镜取石术治疗肾盏憩室结石患者 21 例，肾盏憩室大小平均为 15.3mm，结石平均大小为11.6mm，使用经皮肾镜手术处理结石和
9、肾盏憩室，平均手术时间是 58.5min，结石取净率为 85.7%,87.5%的肾盏憩室融合，所有患者的憩室囊腔都变小。经皮肾镜取石术处理肾盏憩室结石，是在影像学引导下,直接穿刺进入肾盏憩室，使用液电碎石或是钬激光击碎并取净结石，随后处理肾盏憩室：（1）当憩室表面的肾实质较薄时 ,宜将憩室顶部切除, 并电灼憩室颈及其内壁, 以促使肉芽生长及憩室囊腔的闭合。（2）如果憩室表面的肾实质较厚 ,则需扩张憩室通道，并留置肾造瘘管 34 周,使憩室通道开放 ,防止狭窄或结石复发。扩张肾实质并形成新的通道,并使憩室壁及其上皮受到损伤,以致在拔除肾造瘘管后憩室囊腔会完全闭塞。随着经验的累积，在经皮肾镜手术处
10、理肾盏憩室结石上，不6少泌尿外科医生也提出了一些新的观点。Monga1 使用经皮肾镜手术治疗 14 例肾盏憩室，术后放射性评估显示所有的肾盏憩室都得到了处理，平均手术时间是 162min，平均住院时间 2.3 天。值得注意的是，他们并不扩张肾盏憩室颈部或是使用支架；他们认为，如果目的是使憩室封闭，这样做会更合理一些，尤其是对可能存在独立集合系统的中下肾盏憩室而言。对于大的肾盏憩室结石，经皮肾镜取石术中可以通过液电碎石或是钬激光击碎结石，碎片再取出或是随灌洗液冲出。因而，经皮肾镜取石术治疗肾盏憩室结石较少受到结石大小以及组成成分的影响。但是同时要注意到的是，MPCNL 不适合治疗太大的结石，因为
11、通道的直径有限，这无疑会增加手术的时间和并发症的发生。MPCNL 术中，使用可弯曲输尿管软镜代替硬性肾镜，能够到达硬性肾镜由于角度关系而不易到达的部位；加上输尿管的纤细，可以通过绝大多数的肾盏憩室，甚至是部分颈部狭窄的肾盏憩室。但是，Auge12使用 PCNL 治疗 22 例有症状的肾盏憩室患者(21 例合并憩室结石)，在建立经皮肾通道后，有 18 例(82%) 无法将导丝通过憩室颈部，于是直接通过肾盏憩室穿刺进入肾盂，建立穿刺通道后，采用气囊扩张至 30F，用以产生新的肾盏憩室颈口，随后采用经皮肾镜超声碎石器击碎结石。术后留置导管以使憩室颈部扩张和彻底引流。平均结石大小为 11.7mm12m
12、m，住院时间是72.8 天，在 6 周后的随访中，94的患者症状消失， 80的结石得到清除。他们的认为：PCNL 处理复杂肾盏憩室是安全有效的，如果憩室颈部梗阻导丝无法通过，则直接穿刺以建立新的肾盏憩室颈。经皮肾镜手术处理肾后方的憩室结石比较安全和容易，但是当肾盏憩室位于肾前部的时候，肾镜要通过一个锐角才能够到达肾盏憩室颈部，Liatsikos13认为在这种情况下是无法扩张肾盏憩室颈部的，还容易引起肾实质的损伤和严重出血。另外,处理上极肾盏憩室结石时,需要经过肋间间隙穿刺，要注意防止损伤胸膜。1.3 逆行输尿管软镜碎石术 逆行输尿管软镜在肾结石的治疗上，其损伤介于经皮肾镜取石术和体外震波碎石术
13、二者之间。输尿管镜治疗尿路结石始于 20世纪 80 年代，随着输尿管镜的改进以及激光技术的发展，钬激光配合逆行输尿管软镜碎石术治疗肾结石取得了很好的效果,并且得到了广泛的应用。不少泌尿外科医生也尝试使用输尿管软镜治疗肾盏憩室结石，并取得了一定的成绩16，17 。Monga16 综述了逆行输尿管软镜治疗肾盏憩室结石,建议选择治疗位于上中肾盏且直径1.5cm 的肾盏憩室结石：采用8逆行途径，X 线透视下向输尿管插入导丝，然后直视下输尿管软镜随着导丝进入肾盏憩室，使用球囊扩张憩室颈部至 12F，找到结石后使用 200m 激光传导纤维传导钬激光击碎肾盏憩室结石，以及对憩室进行烧灼。输尿管软镜逆行进入肾
14、盂肾盏后,面临如何进入肾盏憩室的问题。使用可弯曲的输尿管软镜，能够到达硬性输尿管镜由于角度关系而不易到达的部位，但是肾盂肾下盏夹角的存在使输尿管软镜难以抵达部分肾下盏憩室。激光传导纤维的选择上，临床多使用200m 的激光传导纤维，因为随着激光纤维的增粗，必然会导致硬度增加，输尿管软镜的可弯曲性降低，影响输尿管镜末端的自由转向，尤其是在肾下盏的活动就受到很大限制。尽管输尿管镜已经足够细小，但有时候也会很难插入部分狭窄的肾盏憩室颈部。如果输尿管镜能够进入肾盏憩室，那么就可以顺利的进行碎石取石以及憩室融合：使用钬激光可以击碎绝大多数的结石，取净结石后对憩室囊壁可以采用钬激光烧灼或是电灼。逆行输尿管软
15、镜联合钬激光、电灼治疗肾盏憩室结石，主要用于处理肾上中盏憩室结石，可以作为经皮肾镜手术的补充，尤其是对于极度肥胖、严重脊柱畸形等情况下建立经皮肾通道困难者。1.4 腹腔镜 9随着体外震波碎石术、经皮肾镜取石术以及输尿管软镜碎石术等微创外科治疗方法在肾盏憩室结石治疗实践中所遇到问题的出现，如经皮肾镜取石术难以治疗肾前部的憩室结石、逆行输尿管软镜进不了部分颈部狭窄或是位于肾下极的肾盏憩室，不少泌尿外科医生也使用腹腔镜治疗肾盏憩室结石18 22 。Wolf18 认为腹腔镜手术是治疗肾盏憩室结石的一种有效方法，不论是对位于肾前部的憩室结石，还是对于因憩室颈口狭窄以致内镜无法通过者或是结石直径较大者。C
16、asale19(2004 年)报道了使用腹腔镜治疗肾前部憩室，并强调了逆行肾盂造影对于诊断损伤的重要性，尤其是在术前未能进行放射性评估的时候。他们平均手术时间是 134min，平均住院时间是 37h,无术中以及术后并发症发生,患者的肾盏憩室也得到了处理。同时他们也发现逆行输尿管镜检查对于腹腔镜手术治疗肾前部憩室非常有用，可以协助发现肾盏憩室颈部。他们指出腹腔镜对于伴有症状的囊壁肾实质很薄的较大的肾盏憩室的治疗是最理想的。在这些病例报告1922中，多是使用腹腔镜治疗肾前部的肾盏憩室或是突出于肾实质表面的肾盏憩室合并结石。术中切除肾盏憩室顶并且关闭憩室开口，憩室囊壁进行电灼。手术的重要步骤是术前插入输尿管导管进入肾盂，通过导管注射美蓝液，观察从集合系统通向憩室的通道，以便在术中闭合。至今为止，所报道的10病例都取得了良好的效果，无任何
