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1、1肠内营养联合清胰汤治疗急性重症胰腺炎并发肝损伤的临床研究【摘要】目的探讨清胰汤促进胃肠道功能恢复后行空肠内营养支持治疗急性重症胰腺炎并发肝损伤的临床疗效。方法将 64 例急性重症胰腺炎患者随机均分为治疗组和对照组,分别检测入院时及入院后第 7、14 天的血糖、血淀粉酶及白细胞，血清 IL6、IL8 及TNF,AST、ALT 、TBIL 。结果给予清胰汤和肠内营养后,治疗组血糖、血淀粉酶及白细胞，血清 IL6、IL8 及TNF,AST、ALT 、TBIL 均较对照组明显降低（P0.05） 。结论用清胰汤促进胃肠道功能的恢复后早期行空肠内营养支持治疗急性重症胰腺炎并发的肝损伤具有良好的临床疗效。
2、 【关键词】急性重症胰腺炎清胰汤肠道营养胃肠外营养肝损伤 急性重症胰腺炎（severeacutepancreatitis,SAP）是累及胰腺和全身其他器官的重危疾病，病死率高达 20%左右1 。虽然肝脏具有强大的代偿、再生能力,但由于其特殊的解剖学位置和生理功能,使得肝脏损伤在实验性 ANP 时发生率较高且发生较早2,且病情越重, 肝脏损伤程度越重3 。临床实践已证明 ,中药清胰汤以清热解毒、疏肝理气、活血化瘀和通里攻下为治法,能促进 ANP 时胃肠道功能的恢复4 。肠外营养仍是治疗 SAP 时的标准营养方案，但这一方2法不能维护肠黏膜结构和功能的完整性，而直接的经肠道营养对于维护黏膜免疫屏障
3、的完整性和功能具有重要的意义5 。本文用清胰汤促进胃肠道功能的恢复后行空肠内营养支持治疗急性重症胰腺炎，以观察其临床疗效。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2002 年 10 月2006 年 10 月德阳市人民医院普外科收治的 SAP 患者中，64 例符合 2002 年曼谷世界胃肠大会胰腺炎工作组提出的 SAP 诊断标准（APACHE积分 8 分或 Ranson 积分3 分，CT 检查为 D、E 级） 6 ，其中男 34 例，女 30 例，年龄2846 岁，平均（38.05.6 ）岁。有暴饮暴食史 28 例，有饮酒史24 例，所有病例均以上腹痛入院，有不同程度的腹膜刺激征，血、尿淀粉酶均明显
4、增高，其中 26 例腹腔穿刺抽出血性腹水 ,伴有上消化道出血者 4 例，无胆源性胰腺炎患者。入院后均给予胃肠减压、维持水电解质和酸碱平衡，预防感染，抑制胰腺分泌等治疗。 1.2 分组按照不平衡指数最小的分配原则的临床试验随机化分组方法分组,将 64 例患者随机均分为治疗组和对照组，每组 32 例,两组患者的疾病严重程度相似，两组基本各占每类病情的一半。两组患者性别、年龄、发病至手术时间的差异无统计学意义。对照组患者通过深静脉置管（锁骨下静脉或颈外静脉）给予营养。治疗组患3者在胃镜引导下置鼻饲管于 Treitz 韧带下 3040cm 处, 然后从鼻饲管注入清胰汤，待胃肠道功能恢复后行空肠内营养,
5、对于有休克、消化道大出血、肠梗阻、肠瘘或严重肠麻痹等情况的患者不能实施空肠内营养。方法是经鼻饲管用泵 24h 连续滴注 7 ，按照“先少后多，先淡后浓，先慢后快，患者逐渐适应”的原则进行，主要应用糖盐水、瑞素、米汤、牛奶和菜汤等肠道易吸收的物质。对照组的营养支持在入院后 2472h 内开始实施，按照患者的体重和病理生理状态补充足够的糖、脂肪、蛋白质、水、微量元素、维生素及电解质，提供的热卡量与治疗组相似，主要采用 20%中长链脂肪乳剂、12%复方氨基酸及 5和 10的葡萄糖提供热量。根据血糖监测情况给予外源性胰岛素，并控制血糖在 4.87.8mmol/L 的范围内。治疗组和对照组所需基础能量消
6、耗值（BEE ）按 HarrisBedict公式计算，并在此基础上,按患者有无感染、发热、手术等应激因素以及有无活动等情况进行调整6 。 1.3 观察指标检测治疗组与对照组入院时以及营养支持后第7、14 天的血糖、血淀粉酶及白细胞，血清 IL6、IL8 及 TNF ,AST、ALT 、TBIL 。 1.4 统计学方法数据用均数标准差（xs）表示，采用SPSS11.5 软件包分析，计量资料经方差齐性检验后，方差齐者用成组 t 检验，否则用秩和检验；计数资料行 2 检验。检验水准4=0.05。2 结果 静脉血检测指标的结果：用清胰汤促进胃肠道功能的恢复后行空肠内营养支持治疗急性重症胰腺炎后,治疗组
7、血糖、血淀粉酶及白细胞，血清 IL6、IL8 及 TNF 均较对照组明显降低（P0.05）,而且各组指标均随治疗时间的增加而显著下降（P0.05） ，见表 1。从试验结果来看，治疗组的血糖和血淀粉酶明显降低，伴随着炎症细胞（白细胞）和炎症介质（IL6 、IL8及 TNF）明显降低，在这一治疗过程中，反应肝功能的指标（AST、ALT、TBIL）明显降低，说明肝功能在逐渐好转。表 1 两组患者营养支持前后静脉血检测指标的变化注：治疗组与对照组相应时相比较，P0.05；两组组内不同时相比较，P0.05 3 讨论 SAP 并发肝损伤是多因素造成的，这些损伤因素主要有内毒素、TNF 和胰酶等。在 SAP
8、 状态下,肠道细菌和内毒素移位,发展为内毒素血症,造成肝脏损伤。Mole 等8研究发现内毒素诱导的二次打击是一种涉及多系统的全身性炎症反应。在 SAP 时,单核巨噬细胞系统被内毒素等炎症介质激活,释放出大量的细胞因子，在这些细胞因子和炎性介质中,TNF 起着核心的作用。TNF 由单核巨噬细5胞产生,是机体炎症反应和一系列病理生理过程的重要介质,与肝细胞炎症、坏死及病情发展密切相关,参与了人和动物多种原因导致肝损伤的过程9 。Chen 等10通过研究 SAP 大鼠模型发现,TNF 与 SAP 时的肝脏损害密切相关。Grewal 等发现诱导大鼠SAP 后 2内大鼠门静脉中 TNF 的浓度即达到极高
9、的水平，提示 TNF 在 SAP 的早期即对肝脏产生了损害作用。胰酶在肝损伤中也起重要作用，Murr 等11 研究表明,胰弹性蛋白酶可以引起细胞因子大量增加,从而造成肝脏及其他胰外器官的损害。Hietaranta 等12 也研究发现 ,胰弹性蛋白酶能够诱导 TNF 的释放。 对急性重症胰腺炎患者，我们用清胰汤促进胃肠道功能恢复后早期行空肠内营养，这一方法的目的是想通过减少肠道细菌和内毒素移位，降低胰酶分泌，从而减轻内毒素、TNF 和胰酶对肝脏的损伤。从试验结果来看，治疗组血糖、血淀粉酶及白细胞，血清IL6、IL8 及 TNF 均较对照组明显降低（ P0.05）,而且各组指标均随治疗时间的增加而
10、显著下降（P0.05） ，见表 1。从试验结果也可看出，试验组的血糖和血淀粉酶明显降低，伴随着炎症细胞（白细胞）和炎症介质（IL6 、IL8 及 TNF）明显降低，在这一治疗过程中，反应肝功能的指标（AST、ALT、TBIL）明显降低，说明肝功能在逐渐好转。从试验结果来看，这一方法确实能减少肠道细菌和内毒素移位，降低胰酶分泌，从而减轻内毒素、6TNF 和胰酶对肝脏的损伤，使急性重症胰腺炎患者已受损的肝功能得到早日恢复。 我国在全国大范围内临床应用清胰汤已有三十余年历史,临床实践已证实清胰汤对急性重症胰腺炎有着肯定的疗效13 。吴承堂等14研究证实清胰汤能够保护 SAP 患者的肠黏膜屏障 ,从而
11、减轻或防止肠道细菌和内毒素的移位。倪绍忠等15通过临床研究证实, 早期应用清胰汤不仅能促进 SAP 患者肠道功能的恢复,而且还能显著降低血中炎症介质 TNF、IL6 、IL8 的水平。研究表明，清胰汤中的大黄具有抑菌、抑酶、导泻、解除 Oddis 括约肌痉挛的功能16 。 肠道黏膜组织是人体十分重要的免疫学屏障,直接的经肠道营养能够保护肠道黏膜免疫屏障的完整性和功能5 ，有试验研究也表明，早期进食可改善肠黏膜的免疫屏障功能，减少肠道细菌的移位17 。而肠外营养能导致胃肠黏膜萎缩,使黏膜通透性增加 ,造成肠道细菌和内毒素移位，引发全身性的肠源性感染18 。 【参考文献】 1 孙家邦，朱斌. 暴发
12、性胰腺炎的诊断及治疗. 中国实用外科杂志，2004,24（ 1）:2324. 72 李海燕, 陈瑞芬.急性胰腺炎肝脏损害的发生机制 .首都医科大学学报,2002,23:281283. 3AndrzejewskaA,DlugoszJW,JurkowskaG.Theliverultrastructureincaeruleinandtaurocholateacutepancreatitisintherats.RoczAkadMedBialymst,1998,43:117136. 4 倪弘,崔乃强 ,吴咸中.清胰汤对急性胰腺炎大鼠的保护作用 .现代中西医结合杂志,2001,10（7）:605607.
13、5 李元新, 黎介寿.肠内营养支持的进展.江苏临床医学杂志 ,2002,6（2）:90. 6 都庆国，代远斌.肠内外营养支持治疗重症急性胰腺炎的临床研究与分析.解放军医学杂志，2006,7（7）:719. 7MeierR,OckengaJ,PertkiewIczM,etal.ESPENguidelinesonenteralnutrition:pancreas.ClinicalNutrition,2006,25（2）:275. 88MoleDJ,TaylorMA,McFerranNY,etal.Theisolatedperfusedliverresponsetoasecondhitofporta
14、lendotoxinduringsevereacutepancreatitis.Pancreatology,2005,5:475485. 9SchwabeRF,BrennerDA.Mechanismsofliverinjury.TNFalphainducedliverinjury:roleofIKK,JNK,andROSpathways.AmJPhysiolGastrointesLiverPhysi ol,2006,290（4） :G583G589. 10ChenHM,HwangTL,ChenMF.Theeffectofgabexatemesilateonpancreatitisandhepa
15、ticmicrocirculationinacuteexperimentalpancreatitisinrats.JSurgRes,1996,66:147153. 11MurrMM,YangJ,FierA,etal.Pancreaticelastaseinducesliverinjurybyactivatingcytokineproduction.JGastrointestSurg,2002,6:474485. 12HietarantaA,MustonENH,PuolakkainenP,etal.Proinflammato9ryeffectsofpancreaticelastasearemed
16、iatedthroughTLR4andNFkappaB.BiochemBiophysRes,2004,323:192196. 13 吴承堂,黎沾良, 黄祥成,等.中药清胰汤及双歧杆菌合剂对急性坏死性胰腺炎的肠道细菌移位影响的比较研究.世界华人消化杂志,1999,7（6）:525528. 14 吴承堂,黎沾良. 中药清胰汤对犬急性坏死性胰腺炎肠黏膜损伤修复的影响.中国普外基础与临床杂志,1998,5（6）:326328. 15 倪绍忠,时开网, 杨坤兴.清胰汤对急性胰腺炎治疗中细胞因子的影响. 江苏医药,2003,29（1）:60. 16 吴建新,徐家裕, 袁耀宗.大黄与善得定对重症胰腺炎缺血的影响及机制.中西医综合杂志,1997,17（6）:7
