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1、1肠内营养对喉切除术后患者蛋白质代谢、内毒素血症和预后影响的随机对照研究【摘要】 目的 评价肠内营养对喉切除术后患者蛋白代谢、内毒素血症和预后的影响。方法 采用前瞻、随机和对照的方法，29 例接受喉切除手术患者分为肠内营养组（EN 组， 14 例）和肠外营养组（PN 组，15 例） ，两组患者具有可比性，术后分别给予整蛋白型肠内营养和等氮、等热卡的肠外营养均 12 天，对血浆谷氨酰胺浓度、血浆蛋白和内毒素水平以及死亡率、感染并发症、术后住院日和住院费用等预后指标进行观察。结果 两组患者术后 212 天接受不同的营养支持，EN 组术后 12 天血浆的谷氨酰胺水平为(61161)mol/L，明显高
2、于 PN 组的(44297)mol/L（P0.05).In this study,no patient was dead.1 infectious complication case was reported in EN group,while 3 of them in PN group.No difference was observed in post-operation stay and hospitalization cost.Conclusion Enteral nutrition is a cost efficient way in reducing the incidence r
3、ate of endotoxemia,improving the nutrition metabolism,and preventing infectious complications.【Key words】 enteral nutrition;laryngectomy;endotoxemia;infectious complications;randomized controlled trial营养支持是严重创伤后和较长时间不能进食患者重要的治疗手段，它能明显改善患者的营养状况，促进康复过程。对于各种原因行部分或全喉切除的患者，虽然不能经口正常进食，但因其胃肠功能正常，肠内营养(enter
4、al nutrition,EN)应成为首选1，2 。笔者在420032004 年间，应用肠内营养和肠外营养(parenteral nutrition,PN)为 29 例喉切除患者进行了前瞻、随机和对照的临床研究，现将结果报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 因喉部恶性肿瘤行部分或全喉切除术后的患者；年龄 4575 岁；胃肠功能基本正常，需要 12 天以上的营养支持治疗；获其知情同意书的住院患者入选；进行前瞻、随机和有对照的临床研究。体重过重或过轻（超过标准体重的15%） 、有未能控制的糖尿病和失代偿性甲状腺功能亢进、肝肾功能严重不良（血清丙氨酸氨基转移酶 60u/L，总胆红素25.7mol
5、/L，尿素氮10.7mmol/L,肌酐132.9mol/L） ；有呛咳习惯和反流性食管炎及有失血性休克等原因促成生命体征不平稳持续 24h 以上等情况的患者不能进入本研究。随机码来自 F-SDA 认可的医学统计软件（NDST 8.0，孙瑞元，安徽皖南医学院，2000） ，符合入选标准和不符合排除标准的 29 例患者按时间顺序进入本研究，根据随机表接受肠内或肠外营养治疗，研究结束时分出研究组（EN 组）和对照组（PN 组） 。EN 组患者喉癌的解剖类型为：声门型 10 例，声门上型 4 例，行全喉切除 5 例，部分喉切除 9 例；PN 组为：声门型10 例，声门上型 5 例，行全喉切除 4 例，
6、部分喉切除 11 例。两组患者在营养支持前的一般资料，见表 1，由表 1 可见，两组在年龄、5性别、体重、体质指数和治疗方法等方面的结果相似，具有可比性。表 1 EN 组和 PN 组手术前的一般资料对比 (略)1.2 营养支持方法 EN 组应用整蛋白型肠内营养剂瑞素（中国华瑞制药有限公司生产） ，按热量 25kcal/(kgd)计算用量，瑞素的主要成分为：每 100ml 制剂中含脂肪 3.4g（饱和脂肪酸 1.6g、多不饱和脂肪酸 1.3g、中链脂肪酸 1.2g） ，蛋白质3.8g，碳水化合物 13.8g，微量元素、维生素和电解质，水 84ml，渗透压 250mOsm/L 等；PN 组应用与
7、EN 组等氮、等热卡的肠外营养，氮的摄入量为 0.17g/(kgd)，热卡为25kcal/(kgd)，葡萄糖和脂肪供热各占 50，其中使用中长链脂肪乳（20卡路，广州侨光制药有限公司生产）和复方 18种氨基酸（8.6% 乐凡命，中国华瑞制药有限公司生产） ，根据病情需要适量补充微量元素 、维生素和电解质，在中心超净配液室由专人配制 All-In-One 溶液。1.3 研究方法 手术后第 1 天两组患者均使用常规静脉输液。自手术后第 2 天起，EN 组通过术前留置的鼻胃管给予肠内营养，第 1 天 1/3，第 23 天 2/3，第 412 天全量给予，不足的液体量用常规静脉输液补充；用蠕动泵控制速
8、度，由 30ml/h 开始，根6据患者的耐受程度逐渐增加至 150ml/h，每天输注时间为1216h。PN 组通过中心静脉（CVC）或经周围静脉中心静脉插管（PICC）输入 All-In-One 溶液，开始时间和剂量的增加与 EN 组相同，不足部分常规静脉输液补充，用容量输液泵控制输入速率，每天输入时间是 1416h ，共 12 天（即术后 212 天） 。1.4 观察指标 血浆谷氨酰胺浓度测定在 Water HPLC 氨基酸分析仪进行3 ；内毒素检测采用偶氮显色鲎试验定量检测4 ；血浆总蛋白、白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白测定采用速率散射法（Array360 全自动蛋白测定仪，美国 Beckma
9、n 公司生产及提供试剂） ；感染有关并发症按照美国胸科医师协会/危重医学协调会（ACCP/SCCM）的定义和标准进行评价；观察耐受性指标：恶心、呕吐、腹泻、腹胀以及导管并发症和研究期间观察不良事件的发生；患者出院时总结住院死亡率、术后住院日、营养药费和总住院费用。1.5 统计学方法 病例报告表（CRF ）上的数据由双人录入计算机，核对无误后，锁定数据；应用标准统计软件 SPSS 10.0 进行数据分析，结果以均数标准差(s)表示，计量资料应用 t 检验；计数资料采用 2 检验。2 结果72.1 血浆蛋白代谢结果 两组喉切除患者术后 212 天接受不同的营养支持，EN 组术后 12 天血浆的谷氨
10、酰胺水平为(61161)mol/L，明显高于 PN 组的(44297)mol/L，组间比较差异有显著性（P0.05） 。表 2 EN 组和 PN 组手术前后蛋白代谢指标的变化 (略)2.2 血浆内毒素水平变化 内毒素水平变化的结果，见表 3，可见血浆内毒素水平术前两组结果相似，术后 1 天均明显升高，与术前比较差异有显著性（P0.05） ；随时间延长可逐渐可下降，在术后 4 天、8 天、12 天 3 个观察点，EN 组的下降幅度均快于 PN组，其中术后 8 天两组差别较大，但组间比较差异无显著性（P0.05） 。表 3 EN 组和 PN 组手术前后内毒素水平的变化 （略)2.3 终点指标 预后和经济学指标的结果，见表 4。全组无死亡病例；EN 组术后有 1 例患者出现感染并发症（肺炎） ，少于 PN组的 3 例（泌尿系感染和切口感染各 1 例， 肺炎 1 例） ，但差异无显著性（P0.05） ；术后住院日两组结果相似；营养药费以 PN8组较多，但是两组的总住院费用却相近，
