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1、1肝硬化伴自发性细菌性腹膜炎 55 例临床分析【摘要 】 目的 探讨自发性细菌性腹膜炎（ SBP）的临床诊断以及预后相关因素，减少漏诊，提高治愈率，判断病情预后。方法 回顾分析了 55 例肝硬化并发 SBP 患者的临床资料。结果 大部分 SBP临床表现不典型，诊断需要依靠腹水细胞计数和细菌培养，但腹水培养阳性率低。Child 分级、并发症、凝血酶原时间、总胆红素及感染程度与预后相关，且并发症越多，肝功能积分越高，预后越差。结论 提高对 SBP 的认识，早期诊断及积极治疗是提高 SBP 生存率的关键。 【关键词】 肝硬化；腹膜炎自发性细菌性腹膜炎（SBP）是肝硬化腹水的常见并发症，在住院的肝硬化
2、腹水病人中年发生率初次约 10%，而再次累积可达50%，平均发生率约 30%，病死率达 50%，其中 1/3 直接死于SBP，但多可通过及时准确的抗菌治疗而得到控制1 。笔者就所收治的 55 例患者作一临床回顾以提高对本病的认识。1 资料与方法21.1 一般资料1996 年 4 月 2005 年 4 月于我院住院患者中选择 55 例肝硬化伴 SBP 患者。年龄 1382 岁，平均 53.2 岁，其中男 46 例，女 9 例。肝炎肝硬化 48 例，血吸虫肝硬化 4 例，肝炎合并血吸虫肝硬化 3 例。1.2 诊断标准肝硬化的诊断依据：病史、典型的临床表现以及肝功能、B超检查，部分病例行肝脏 CT
3、扫描检查，除外肝脏占位性病变。SBP诊断依据：典型的腹膜炎症状、体征，如发热、腹痛、反跳痛及腹肌紧张等腹膜刺激征；腹水常规检查多形核白细胞（PMN）0.25109/L；腹水细菌培养阳性。具备上述标准中的两项或两项以上者，并除外结核性、癌性腹水即可诊断。1.3 统计学处理计数资料采用 2 检验。2 结果32.1 临床表现常见的临床表现有发热、腹痛、压痛、反跳痛及腹肌紧张等。本组发热 22 例，腹痛 33 例，压痛 35 例，反跳痛 40 例，腹肌紧张 9 例。血象 WBC10109/L 者 23 例，N76% 42 例。腹水常规检查 WBC0.5109/L 者 21 例，PMN0.25109/L
4、 52 例，腹水蛋白1.5mg/L 31 例。腹水细菌培养阳性 9 例，其中革兰阴性菌 7 例，分别是大肠埃希菌 5 例，肺炎克雷伯菌 2 例；革兰阳性菌 2 例，表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌各 1 例。凝血酶原时间(PT)延长超过正常 3s 者 45 例。总胆红素17.1mo1/L 者 51 例。2.2 治疗均给予第三代头孢菌素如头孢哌酮或头孢他啶抗感染治疗，疗程 714 天，同时予护肝支持等治疗。治愈 26 例，好转 21 例，死亡 8 例，治疗有效率为 85.46%。死亡 8 例中除 1 例直接死于腹膜炎、感染性休克外，其余均死于常见并发症，如上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征。2.3
5、预后55 例分为存活组（47 例）和死亡组（8 例）进行比较，有4六项指标与预后相关。Child-pugh A 级 10 例无一例死亡，B 级 22例，死亡 2 例，C 级 23 例死亡 6 例，级别越高病死率越高，24.54，P 0.05。55 例中无并发症者 35 例死亡 1 例，有一种并发症者 10 例死亡 2 例，有两种或以上并发症者 10 例死亡 5 例，214.20，P0.01，并发症越多病死率越高。PT21s 者 22 例死亡 6 例；21s 者 33 例，死亡 2 例，24.78，P0.05。总胆红素85mol/L 者 20 例，死亡 6 例；85mol/L 者 35 例，死亡
6、 2 例，24.24，P0.05。血象白细胞10109/L 者 23 例，死亡 6 例；10109/L 者 32 例，死亡 2 例，24.23，P 0.05。腹水白细胞0.5109/L 者 21 例，死亡 6 例；0.5109/L 者 34 例，死亡 2 例，2 5.38 ，P0.05。3 讨论SBP 无明显的腹内感染来源，最可能是肠道菌进入血流，由菌血症引起腹水感染，故腹水培养阴性的患者血培养可为阳性。因肝硬化病人消化功能紊乱，肠道菌群增殖，以及肝内外较多短路，含菌的门脉血流不经血窦中枯否细胞吞噬，发生菌血症导致腹膜感染；另外肠粘膜充血、水肿、糜烂，尤在肠道感染时，细菌可直接通过肠壁进入腹腔
7、。肝硬化时发生 SBP 的高危因素主要是肝功能损害和腹水调理活性低下，后者与蛋白含量密切相关,含量低的调理活性亦低。腹水蛋白1.5mg/L 的病人中 25%住院期间发生腹膜感染2 。5SBP 大多症状轻微，有的病人并无腹部体征，可能由于漏出的腹水使炎性渗出的腹膜刺激症状缓和；另外病人衰竭也使局部反应迟钝，其及时诊断取决于医生的警惕性。现在普遍倾向于无论有无症状或(和) 体征均作诊断性穿刺检查腹水常规和培养。凡短期内腹水大量增加，无诱因的肝性脑病，无原因的肾功能迅速减退，原因未明的发热，外周血象白细胞升高或不高者但中性粒细胞升高者均要考虑SBP 的可能性。尽管腹水培养对 SBP 有确诊意义，但阳
8、性率不高，本组为 16.36%。临床诊断主要依据腹水 PMN0.25109 这一标准。其预后取决于近期胃食管静脉出血，感染程度和肝肾衰竭的情况。50% SBP 患者在住院期间死亡，幸存者 69%将在 1 年内复发，又将有 50%死亡。肝硬化 Child-Pugh 分级积分越高预后越差。本组 Child-A、B 、C 级之间病死率有明显差异，可作为 SBP 预后的指标。肝硬化伴 SBP 后常加重肝实质损害，肝功能急剧下降，往往容易出现并发症，使病情进一步恶化，病死率增加。本组结果与文献报道2一致，认为并发症与预后密切相关。而高胆红素血症，PT 延长提示预后不良。近年来由于早期诊断和抗菌药物的进步，情况大有好转，SBP 缓解率可达 70%90%，生存率50%70%1 ，这与本组的病死率 14.55%还有一定差距，考虑与多为初次感染、感染程度轻以及积极抗感染治疗和护肝对症支持治疗有关。一旦临床考虑 SBP，就应给予经验性抗菌治疗，而不一定知道致病菌的特点及体外药敏试验结果，一般首选头孢类广谱抗生素或三代喹诺酮类抗菌药物。6【参考文献】1骆抗先.乙型肝炎基础和临床M .北京：人民卫生出版社，2001：556.2田文谋，于德昌. 腹膜炎M.北京：人民卫生出版社，1988：166.
