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1、【摘要】 目的 探讨子宫缝合术在子宫收缩乏力性产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）处理中的作用。 方法 对 10 例子宫收缩乏力性产后出血者采用改良的 B-Lynch 缝线术治疗。 结果 10 例子宫收缩乏力性产后出血均发生在剖宫产术中，例1、例 2 为瘢痕子宫;例 3 为瘢痕子宫合并血小板减少症 ;例 4、例 5 为双胎;例 6、例 7 为巨大儿;例 8 为子宫肌瘤合并妊娠，例 9、例 10 为胎盘粘连植入，经过按摩压迫子宫、药物治疗等无效;均采用改良的 B-Lynch 缝线术行子宫缝扎后出血即止，预后良好。 结论 产科出血是孕产妇死亡的首要原因，产后出血是产科出血
2、的主要原因，积极防治产科出血、减少产科出血死亡是降低我国孕产妇死亡率的关键。子宫缝合术安全有效、简单易行、止血迅速，是子宫收缩乏力性产后出血首选的外科止血方法。关键词 产后出血 子宫收缩乏力 B-Lynch 缝线术Contribution of B-Lynch brace suturing in atonic postpartum hemorrhageDing HuiqunGongli Hospital，Shanghai200135.【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy of B-Lynch brace suturing in atonic
3、 postpartum hemorrhage.Methods Ten cases of atonic postpartum hemorrhage were treated using modified B-Lynch brace suturing.Results Ten cases of atonic postpartum hemorrhage during lower segment cesarean section with placental morbid adhesion was not controlled by medical treatment（massage，compressi
4、on，oxytocin，misoprostol，hemabate，etc. ）was managed by applying a B-Lynch brace suturing.The operations were success.Postoperative recovery was uneventful.Conclusion B-Lynch brace suturing is surgically easy，effective，and without any side effects.It is considered as first line surgi-cal treatment in
5、atonic postpartum hemorrhage before more complex interventions are used.Key words postpartum hemorrhage atonia B-Lynch brace suturing产后出血是孕产妇死亡的主要原因，即使在医疗发达地区，产后出血仍然占较高的比例。及时、有效地处理产后出血，对降低孕产妇死亡率是十分关键的。本文就我院采用的改良 B-Lynch 缝线术成功治疗 10 例子宫收缩乏力性产后出血讨论如下。 1 资料与方法1.1 一般资料 2003 年 10 月2005 年 3 月在我院住院分娩的产妇共 19
6、62 例，发生产后出血 30 例，产后出血的发生率 1.53%，其中发生在剖宫产术中的产后出血 23 例;产后出血量 5005300ml，平均 1087ml。大多数经按摩子宫、使用缩宫素等治疗出血停止，其中10 例经上述处理后子宫仍不收缩而且出血不止，采用改良 B-Lynch 缝线术行子宫缝扎，出血停止。10 例产妇年龄 2235 岁，孕周 38 +3 40 +5 周，除 1 例临产后发现羊水胎粪污染而剖宫产外，其余 9 例均为选择性剖宫产，例 1、例 2 为瘢痕子宫，例 3 为瘢痕子宫合并血小板减少症;例 4、例 5 为双胎; 例 6、例 7 为巨大儿，例 8 为子宫肌瘤合并妊娠，例9、例
7、10 为胎盘粘连植入。1.2 手术方法 见图 13。将子宫托出腹腔，用两手托住并挤压子宫体，观察出血情况，判断 B-Lynch 缝线术成功的几率:加压后出血基本停止，成功的可能性大;决定行子宫缝扎。准备两根 1 号可吸收线，先从子宫切口右侧上缘的宫腔内进针，前壁出针（进针部位距子宫侧缘 3cm，切口上缘 2cm）; 由前壁切口上缘向宫底方向垂直褥式缝合 34 针（针距 1cm，间距 34cm，深度达浅肌层，将缝线固定于子宫浆肌层）;缝线由宫底垂直绕向后壁，缝线的位置距宫角 3cm;由后壁宫底向宫颈方向垂直褥式缝合34 针（方法同前壁缝法）;与前壁进针相对应部位的后壁进针，宫腔内出针。取第 2
8、根缝线，对左侧相应部位进行同样缝合。此时，子宫表面从前壁至后壁可见两条固定于子宫浆肌层的可吸收线，位于子宫体的两侧。将两根缝线在助手的双手加压下同时收紧，检查无出血，分别拉紧打结（宫缩乏力者见子宫体两侧两条较深的凹陷） 。缝合关闭子宫切口，常规关腹。图 1 子宫前视（略）图 2 子宫后视（略）图 3 前视缝合后子宫形状（略）2 典型病例例 1，34 岁，G 4 P 1 ，孕 39 +2 周; 因瘢痕子宫伴胎儿宫内窘迫行子宫下段剖宫产术;孕期除检查发现血小板（6976）10 9 /L 外，无其他异常;否认有血小板减少、皮肤紫癜、淤斑、齿龈出血和月经过多史，否认有损伤后出血不止史。术前血小板 95
9、10 9 /L，术中娩一女婴，3510g，阿氏评分 89 分，羊水胎粪样，500ml ，胎盘粘连行人工剥离。胎盘娩出后，子宫收缩不良并出血，经按摩、热盐水纱布擦拭宫腔并压迫、缩宫素宫体及静脉注射、口服米索前列醇、肌注欣母沛（氨丁三醇卡前列腺素）等处理后，子宫仍不收缩而且出血不止，即用 1 号可吸收肠线 2 根，采用改良的 B-Lynch 缝线术行子宫缝扎，出血停止，常规缝合子宫切口并关腹。术中出血 1500ml，术后恢复良好，第 7 天出院。出院诊断:G 4 P 2 ，孕 39 +2 周，剖宫产，瘢痕子宫，产后出血，胎盘粘连，血小板减少症，胎儿宫内窘迫。例 2，33 岁，G 3 P 0 ，产前
10、检查发现双胎，无其他异常; 孕 37 +4 周常规产前检查做B 超时，发现双胎中一胎儿胎死宫内，即收入院并行子宫下段剖宫产术; 术中娩两女婴:大女3220g，阿氏评分 9 分，羊水清，900ml;小女 2495g，阿氏评分 0 分，无羊水;胎盘粘连行人工剥离。胎盘娩出后，子宫收缩不良并出血，经按摩、热盐水纱布擦拭宫腔并压迫、缩宫素宫体及静脉注射、口服米索前列醇、肌注欣母沛等处理后，子宫仍不收缩，而且出血不止，即用 1 号可吸收肠线 2 根，采用改良的 B-Lynch 缝线术行子宫缝扎，出血即止。常规缝合子宫切口并关腹。术中出血 2200ml，术后恢复良好，第 7 天出院。出院诊断:G 3 P
11、2 ，孕 37 +4 周，剖宫产，双胎妊娠，双胎之一胎儿胎死宫内，产后出血，胎盘粘连。例 3，28 岁，G 1 P 0 ，孕 39 +2 周; 孕期经过正常;因巨大儿行子宫下段剖宫产术，娩一男婴，4310g，阿氏评分 10 分，羊水清，500ml，胎盘滞留行人工剥离 ;胎盘娩出后，子宫收缩不良并大量出血，经各种常规处理后子宫仍不收缩，采用改 良的 B-Lynch 缝线术行子宫缝扎，出血即止。术中出血 4300ml。出院诊断:G 1 P 1 孕 39 +2 周，剖宫产，巨大儿，产后出血，胎盘粘连。 例 4，27 岁，G 1 P 0 ，孕 39 +1 周; 孕期除发现妊娠合并子宫肌瘤外，经过正常。
12、因妊娠合并子宫肌瘤行子宫下段剖宫产术，娩一女婴，3710g，阿氏评分 10 分，羊水清，600ml，胎盘滞留行人工剥离，子宫后壁左侧宫角处见直径 6cm 浆膜下无蒂肌瘤; 胎盘娩出后，子宫收缩不良并出血，采用改良的 B-Lynch 缝线术行子宫缝扎，出血即止，行肌瘤挖出术，常规缝合子宫切口并关腹。术中出血 600ml。出院诊断 :G 1 P 1 ，孕 39 +1 周，剖宫产，妊娠合并子宫肌瘤，胎盘粘连。 3 讨论 孕产妇死亡是全世界共同关注的关于妇女健康的主要问题，产后出血仍是我国孕产妇死亡的主要原因，居直接产科死亡原因的首位。产后出血的发生率 2%11% 1 ，部分地区更高。产后出血的原因有
13、宫缩乏力、胎盘因素、软产道撕裂和凝血功能障碍，而宫缩乏力是产后出血的最常见原因，占 70%80% 2 。目前，我国的剖宫产率较高，而剖宫产术中出血在产后出血中也占 70%80% ，剖宫产术中子宫收缩乏力性出血比阴道分娩更常见。而严重的子宫收缩乏力性出血止血无效时，最终只能行子宫切除。马彦彦等 3 报道 18 例产后出血致子宫切除中，发生于剖宫产术中 13 例，而子宫收缩乏力所致的有 4 例。我院 2000 年 1 月2003 年 10 月因产后出血行子宫切除 4 例，其中 3 例发生于剖宫产术中，2 例由子宫收缩乏力所致。自从采用了改良的 B-Lynch 缝线术行子宫缝扎后，无一例子宫切除发生
14、。目前，尚无一种有效的方法能于产前预测产后出血，也无一种绝对有效的方法治疗产后出血，当其他方法无效时，切除子宫是挽救产妇生命的唯一方法，而切除子宫不仅使女性的盆腔解剖受到破坏，对女性的精神创伤大，而且永久地丧失了生育能力。B-Lynch 外科缝线术 4 是英国 Milton Keynes 医院于 1993 年首次报道的一种新的外科手术控制产后出血的缝线方法，能用于剖宫产或阴道分娩时子宫收缩乏力性产后出血，安全易掌握，尤其适用于剖宫产术中药物治疗无效的子宫收缩乏力性出血，可避免切除子宫，保留生育能力，是近年来使用的一种处理产后出血的新式缝线法;国外 1993 年至今共报道 35 例仅 1例失败
15、59 ，国内仅见 1 例成功报道;Pal M 等 5 报道 6 例剖宫产术中子宫收缩乏力性出血药物治疗无效，采用 B-Lynch 子宫缝扎术出血停止，并避免了输血及发展为弥漫性血管内凝血（DIC）;Wergeland H 等 6 也报道 5 例剖宫产术中严重的子宫收缩乏力性出血，采用 B-Lynch 缝线术出血控制，避免了切除子宫。本文 10 例发生在剖宫产术中，例 1、例 2、例 3 子宫收缩乏力性出血，经按摩、热盐水纱布擦拭宫腔并压迫、缝扎出血点、缩宫素宫体及静脉注射、口服米索前列醇、肌注欣母沛等处理后仍无效的情况下，采用改良的 B-Lynch 缝线术行子宫缝扎获得成功，仅用 2 根可吸收
16、线，23min 就完成操作，在子宫前后壁缝线加压子宫，使出血停止，保留了子宫，预后良好。例 4 术中出现子宫收缩乏力，在未出现大出血前采用改良的 B-Lynch 缝线术行子宫缝扎，避免了术中大量失血。笔者的缝合方法在 B-Lynch 缝线术的基础上做如下改进:（1）原术式采用 2 根 2 号铬制肠线;本法改用 2 根 1 号进口可吸收线，缝线质地好，有韧性，结扎打结更方便可靠。（2）原术式由子宫切口下缘浆膜层进针;本法改由子宫切口上缘宫腔内进针，操作更简单，缝线线结位于宫腔内，减少对腹腔的影响。 （3）原术式缝线由子宫下段前壁绕过宫底直达子宫下段后壁，缝线游离于子宫表面;本法于子宫前后壁浆肌层缝合固定数针，避免了缝线从子宫上滑脱及子宫收缩后形成线圈使其他器官套入引起梗阻的可能。宫缩乏力性产后出血的治疗有常规处理包括按摩子宫、药物（缩宫素、麦角碱、前列腺素、钙剂等）治疗和手术治疗（包括保守性手术和子宫切除术）;最近报道， （15S）-15-甲基前列腺
