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1、1肝圆韧带转移修复 Mirizzi 综合征胆管缺损【关键词】 肝圆Mirizzi 综合征(Mirizzi syndrome, MS) 是胆囊结石病不常见并发症。在慢性胆囊炎中约占 0.9%2.7% 。本院 1993 至2005 年采用肝圆韧带转移成功修复 Mirizzi 综合征胆管缺损 13 例，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料13 例患者中男 6 例，女 7 例；年龄 3372 岁，平均 49 岁。上腹部及右上腹痛 12 例，间隙性发热 11 例，急性发作胆管炎 2 例，慢性胆管炎 11 例。主诉有胆囊结石病史 12 例，病史最长 23 年。B 超检查 13 例，CT 检查 12
2、例，其中 8 例提示胆囊颈部结石和胆囊管结石嵌顿；4 例嵌顿以上胆总管扩张明显，呈“三管汇合征” ；2 例提示肝外胆管扩张，胆总管结石胆管呈“不连贯征”征象。2ERCP 检查 3 例，其中 2 例提示胆总管扩张，胆总管结石，胆囊形态改变；1 例胆囊未显影。多数患者经术中探查后明确诊断。1.2 方法13 例患者均先切开胆囊取石，通过扩张胆囊管开口切开，探查胆总管分辨胆总管与胆囊关系，如胆总管有结石，取净结石，胆总管远端探查通畅，无壶腹部狭窄、Oddi 括约肌病理改变，切除胆囊，将胆管壁缺损处修整，将肝圆韧带远端离断，并根据带蒂转移需要游离，纵形剖开脐静脉转移致缺损处修补。如胆管完全缺损，将胆管两
3、断端修整后，将脐静脉螺旋缠绕制成管状，与胆管断端桥接吻合，缝合用 4-0 或 5-0 可吸收线单层缝合。2 结果13 例患者中术后 1 例发生胆漏，经 1 周引流痊愈。术后 T 管支撑 312 个月，经 T 管造影胆道通畅，管壁光滑平整，无狭窄。十二指肠乳头排放无异常。随访 6 个月12 年疗效满意。3 讨论3.1 MS 的原因及病理分型3MS 是胆囊结石或胆囊颈部结石持续压迫胆总管或肝总管所引起的反复腹痛、发热寒颤、黄疸等一系列胆管炎和梗阻性黄疸症候群 。MS 的发生有其解剖和病理上的特殊性，包括胆囊管与胆总管解剖上的并行。胆囊结石坠入胆囊管或嵌顿于胆囊颈部，机械性压迫胆总管或肝总管，使其发
4、生炎性狭窄，胆道梗阻，胆管壁溃疡、穿孔毁损等一系列病理变化。Csendes 根据结石突入肝总管程度将 MS 分为四型，即 MS 结石嵌顿胆囊颈部或胆囊管压迫胆总管为 I 型；结石压迫胆总管、肝总管使胆管壁腐蚀破溃，其瘘口胆管周径 1/3，为 II 型；瘘口达到胆管周径 2/3 为 III 型；结石压迫使胆管壁完全受损为 IV 型。MS 的病理分型在术前较难确定，本组仅部分患者有特征性影像学“三管汇合征” 、 “胆管不连贯征”征像，大多数患者术中探查时明确诊断。本组 MS II 型 8 例、III 型4 例、IV 型 1 例。3.2 MS 术中注意情况 手术探查明确病理类型，确定手术步骤是正确处
5、理胆道缺损的前提，对选择确定采用胆道修复术或胆道重建术的术式至关重要。强调把握首次治疗时机和选择合理方法的关键性，直接关系到远期疗效和患者的预后 。本组确定 MS II、III、IV 型 13 例未行常规胆囊切除，而首先切开胆囊取石，通过扩张胆囊管开口切开，探查胆总管明确胆道受损情况、解剖位置和病理变化，进一步确定手4术方案。尽量利用胆道，保留有功能的 Oddi 括约肌，是确保胆道修复临床疗效基本条件。胆道缺损修复后，应用 T 管支撑狭窄段 3个月以上。3.3 MS 胆管缺损修复肝胆管结石炎性狭窄、胆管损伤缺损等胆道疾病的外科治疗，胆肠吻合术几乎成为临床常规和标志性的手术方法，占胆道手术总数的
6、 29.3%43.7%，其中主要的术式为胆管空肠 Roux-en-Y 吻合。随着胆道生理功能及胆道动力学方面研究的深入，肝外胆管及胆管括约肌的功能临床上较受到重视。任何形式的胆肠吻合术均会改变胆道和肠道的生理解剖和生理功能，并且永久性的废弃了 Oddi 括约肌，易导致上行性胆道感染。肝外胆管缺损，只要括约肌功能完好，应选用带蒂组织瓣再建胆管。作者主要采用带蒂的肝圆韧带转移修复 MS 胆管缺损及瘘口，取得了很好的临床效果。肝圆韧带位于上腹部，与肝脏相连接，和胆囊、胆管、胃、胰等脏器相毗邻，生理解剖位置独特。其血供来自左门静脉和肝左动脉分支，具有丰富的血液循环，脐静脉壁与胆管壁结构相似，其表面光滑
7、，厚韧，弹性好，有近似于腱性组织学特性，较其他材料可能更接近于胆总管。作为补片和移植物日渐受到重视；通过本组 13 例成功修复 MS胆道缺损，作者认为其优点为：(1)作为一个带蒂的组织瓣用其修复肝外胆管时取材容易，制作简单，易于分离，且转位方便，存活可5靠。(2)其血运丰富抗腐能力及抗感染能力均较强，即使有一定的污染和渗漏，也能良好地愈合。(3)有较大的活动度，可设计成为不同形态大小的组织瓣。(4)腱性组织结构抗张力的强度大，愈合后牢固可靠，且表面光滑，有防粘连作用。通过临床实践作者认为：应重视胆道狭窄、胆道缺损的修复术，不要轻易放弃有生理功能的 Oddi 括约肌和可修复的胆道而行胆道重建术。
8、而带蒂的肝圆韧带转移修复 MS 胆道缺损保留了有功能的Oddi 括约肌，利用残存可利用的胆道，方法较恰当合理，临床效果满意，具有临床意义。【参考文献】1 Redaelli CA, Buchler MW, Schilling MK, et al. High coincidence of Mirrizzi syndrome and gallbladder carcinoma. Surgery, 1997,121(7):60.2 顾树南，李清潭，主编.胆道外科学.兰州：甘肃科学技术出版社，1994.379381.3 Csendes A, Diaz JC, Burdiles P, et al. Mirizzi,s syndrome and cholecytobiliary fistula: a unifying classification. Br J sury, 1989,76(11):1139.64 许军.医源性胆管损伤的预防和处理.中华肝胆外科杂志，2004，10 （ 7）:441443.
