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1、1耳鼻咽喉结核 58 例诊治分析【关键词】 耳鼻咽喉结核近年来结核病发病率有明显增长趋势。耳、鼻、咽喉结核在临床上并非罕见。然而由于缺乏肺结核典型表现和全身中毒症状而易被误诊1，2 。本院 1991 年 1 月至 2006 年 12 月共收住耳鼻咽喉结核 58 例，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料本组 58 例，其中男 32 例，女 26 例；年龄 1473 岁；20 岁 5 例， 2040 岁 41 例，4060 岁 9 例，60 岁 3 例。其中喉结核 33 例，扁桃体结核 4 例（1 例同时合并咽、喉部广泛病变） ，鼻咽结核 6 例，中耳结核 3 例，口腔颊部粘膜、牙龈结核 1例
2、，颈淋巴结核 22 例（其中 9 例同时存在咽喉、口腔粘膜、鼻咽结核或/和肺结核） 。13 例住本科接受手术治疗，45 例转传染科。21.2 临床表现本组病例中口腔、咽、喉结核共 38 例。主要表现，声音嘶哑 29 例，咽干痛不适、异物感 25 例，吞咽疼痛困难 13 例，咳嗽13 例，痰中带血 7 例，伴发热、盗汗、消瘦等全身中毒症状 7 例，伴颈淋巴结肿大 5 例。专科检查，病变累及声带、室带、杓部及杓间区 24 例，累及会厌 15 例，累及咽侧壁、咽腭弓等处 3 例，病变以黏膜充血水肿、肉芽增殖为特征，有溃疡 9 例。累及扁桃体 4 例，主要表现为扁桃体肿大充血、溃疡及表面附有脓性分泌物
3、。口腔颊部黏膜、牙龈鼠咬样溃疡 1 例。5 例病变仅局限于声带，其中双声带肥厚 1 例，一侧声带溃疡 1 例，双侧声带充血水肿 2 例，一侧声带充血 1 例。鼻咽结核 6 例中，4 例因耳后淋巴结肿大就诊， 5 例有不同程度的涕血或回吸涕带血病史，伴耳鸣、耳闭塞感、听力下降 3 例，2例存在分泌性中耳炎。病变在鼻咽顶壁 5 例，侧壁 1 例，主要表现为局部黏膜苍白或充血水肿、结节状增殖，伴溃疡 1 例。3 例结核性中耳炎病例均以大量脓性耳漏为主要表现，病史均超过半年，1 例曾因耳后骨膜下脓肿切排后形成耳后瘘管，2 例外耳道见灰白色肉芽组织，1 例鼓膜大穿孔、鼓室内见肉芽组织， 3 例3均有不同
4、程度的听力下降，但无面瘫征。本组 22 例颈淋巴结核中，5 例因咽喉部结核病症检查发现同时合并有肺结核和颈淋巴结核。在 17 例以颈部肿块为首发症状就诊的病例中，鼻咽结核 4 例，伴肺结核 3 例， 11 例未发现其他器官结核证据。1.3 诊断诊断依据：(1)凡经病理活检和颈淋巴结核穿刺（FNA）细胞学检查诊断为结核者为确诊； (2)具有临床症状和体症，且经胸片、CT、痰菌检查、 PPD 试验等检查提示有活动性肺结核存在，但无病理诊断依据者为可疑病例。1.4 治疗与结果(1)结核性中耳炎行乳突根治术联合化疗，并给 5%的链霉素溶液冲洗。3 例均在 46 周获得干耳，随访1 年，3 例均有不同程
5、度的听力下降，其中 1 例伴耳鸣。(2)单纯颈淋巴结核病例中，9 例行手术切除+联合化疗，2 例单纯化疗，随访 6 个月至 2 年。(3)鼻咽结核病例接受联合化疗，鼓室有积液的予穿刺抽液，治疗周后，鼻咽部病灶开始逐渐吸收，例随访年，例治疗个月后失访，其中例有不同程度的听力下降。(4)1 例以声带肥厚为4主要病变的患者考虑为非特异性炎症，经保守治疗无效后接受手术治疗，术后病理确诊为结核，接受联合化疗；其他口腔、咽、喉结核病例均接受联合化疗，大部分病例在接受治疗 34 周后，声嘶、咽痛等症状逐渐减轻，颈淋巴结逐渐缩小，12 个月后，咽喉部病变及肺部病灶逐渐吸收，其中例随访个月后失访，其他病例随访均
6、1 年，例遣留轻度声音嘶哑，检查为声带肥厚、僵直。本组所有病例均为初治病例，经确诊或手术后，接受正规抗痨治疗。2000 年前一般都采用 SHRE 或 SHRZ（链霉素、雷米封、利福平、乙胺丁醇/吡嗪酰胺）方案治疗 2 个月后，再改用 HR(雷米封、利福平)化疗 47 个月。2000 年以后多采用 HREZ（雷米封、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）方案治疗 2 个月后，再改用 HR 或 HRE(雷米封、利福平、乙胺丁醇)继续化疗 46 个月。疗程结束后 1 年内每36 个月门诊复查 1 次，包括耳鼻咽喉部检查、胸片、血沉等。所有病例在随访期间未见有咽喉及肺部病灶复发。2 讨论2.1 诊断耳鼻咽喉结核
7、在临床上误诊率极高，易误诊为化脓性扁桃体炎、非特异性喉炎、口腔及咽部恶性肿瘤、喉癌、鼻咽癌、恶性淋巴瘤等症。5咽喉结核通常在咳痰过程中通过黏膜表面扩散所致，初起常为浅表喉炎，病情发展可形成溃疡及肉芽肿4 。病变部位多为咽壁、会厌、杓部、梨状窝、室带、声带等处粘膜结节状增生隆起、充血水肿或粘膜苍白水肿、溃疡等，需与咽喉部恶性肿瘤、非特异性炎症等鉴别。本组在初诊时被误诊为喉癌 6 例，下咽癌 3 例，急性会厌炎 2 例，恶性淋巴瘤 2 例，口腔恶性肿瘤 1 例。4 例扁桃体结核初诊时 3 例误诊为化脓性扁桃体炎而接受抗炎治疗。5 例以声带为主要病变的喉结核均被误诊为非特异性喉炎，经禁声休息、雾化吸
8、入、抗炎等治疗长达 14 个月无效，其中 1 例声带肥厚和 1 例声带溃疡患者接受手术治疗后确诊，其余 3 例声带以充血水肿为主要改变，无法活检，经胸片、痰菌检查、PPD 试验提示有活动性肺结核病灶存在，接受正规抗痨治疗 12 个月后声嘶症状改善，声带充血消退。鼻咽结核多发生在咽隐窝、顶壁，局部病变常表现为结节状隆起，或可呈苍白水肿、溃疡等，常伴有颈淋巴结肿大，易被误诊为鼻咽癌、鼻咽纤维瘤等，诊断主要有赖于病理活检，有时常需反复多次。本组曾有 1 例活检 3 次后才确诊，而颈淋巴结细针穿刺（ FNA）细胞学检查、PPD 试验等有助于诊断。颈淋巴结结核则和恶性淋巴瘤、恶性肿瘤颈淋巴结转移等难以鉴
9、别，本组有多例被误诊为恶性淋巴瘤、恶性肿瘤颈淋巴结转移、慢性淋巴结炎、鳃裂囊肿等疾病，6PPD 试验、胸片、血沉、B 超检查有助于诊断，但确诊有赖于 FNA检查和手术后病理活检。中耳结核则易与胆脂瘤型中耳炎和中耳癌混淆，本组 3 例均被误诊为胆脂瘤型中耳炎，2 例经外耳道肉芽组织活检确诊，1 例手术后活检确诊。2.2 治疗对结核性中耳炎的处理首先为抗结核治疗，当引流不畅，抗痨无效或有并发症时需行乳突根治手术治疗，术后仍需行抗痨治疗5 。本组对 3 例结核性中耳炎病人行乳突根治术 +联合化疗，术后予 5%链霉素溶液冲洗。 3 例均在 46 周左右获得干耳。对颈淋巴结核的手术治疗意见并不统一，作者
10、认为：(1)局部较大、孤立、质硬的肿块宜行手术切除+联合化疗；(2)对诊断尚不明确的可疑病例应行手术切除送病理检查以明确诊断并采取进一步治疗措施。本组 9 例颈淋巴结核行手术切除，术后切口均期愈合。所有病例均在明确诊断和手术后常规采用 SHRE（或 SHRZ）+HR 方案，或HREZ+HR（或 HRE）方案进行联合化疗。【参考文献】1 龙孝斌，黄以乐.97 例咽、喉结核临床分析.耳鼻咽喉头颈外科，2000,7(2):8284.72 林尚泽摘.喉结核的一些特征. 国外医学耳鼻咽喉科分册，2000,24(5):310311.3 朱永杰.咽喉结核 24 例临床分析.中国耳、鼻、喉、头颈外科杂志，1997，4 （2 ）：7980.4 Thomas M.Daniel.结核病（见赵月华主译） .哈里逊内科学(上册 ). 第 12 版. 北京：人民卫生出版社，1994.762.5 殷团芳，谢鼎华，卢永德，等.非典型结核性中耳炎 8 例报告. 临床耳鼻咽喉科杂志，2002,16(1):3132.
