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1、1老年腹部手术患者 129 例合并症的围术期处理分析【摘要】 目的 探讨老年腹部手术患者合并症的围术期处理。方法 回顾分析 2003 年 1 月2007 年 12 月我院收治的 129 例 60 岁以上腹部手术患者有合并症的围术期临床资料。结果 治愈 126 例，死亡 3 例，死亡率 2.4。其中并存呼吸系统疾病 58 例（46.6） ，心血管疾病 48 例（37.3） ，糖尿病 32 例（24.8） ，肝肾功能异常 20 例（15.5） ，贫血、低蛋白血症 24 例（18.6） 。术后并发伤口感染 11 例，伤口裂开 3 例，肺部感染 5 例，肠瘘 3 例，心功能不全 2 例。结论 年龄不是
2、腹部手术患者的手术禁忌证，做好合并症的围术期处理，可极大地提高手术成功率，降低手术死亡率和并发症发生率。 【关键词】 老年；腹部手术；合并症； 围术期随着生活水平日益提高，老年人在人口中的比例不断增加，老年腹部外科患者日趋增多，且大多存在合并症。合并症的围术期处理直接关系到手术成败。为了提高手术成功率，笔者分析本院 2003年 1 月2007 年 12 月收治 129 例 60 岁以上有合并症的腹部外科患者，现将其围术期处理分析总结如下。21 资料与方法1.1 一般资料 本组患者共 129 例，男 73 例，女 56 例，年龄均在 60 岁以上（6089 岁） ，平均 67.50 岁。因胆石症
3、行单纯胆囊切除或胆囊切除、胆总管取石、T 管引流术 63 例，因直肠癌、结肠癌行结、直肠癌根治 15 例，因胃癌、胃、十二指肠溃疡行胃癌根治术、胃大部切除术 20 例，因肠梗阻、肠穿孔手术 18 例，因阑尾炎阑尾脓肿手术 13 例。1.2 合并疾病情况 入院时或术前均有内科合并疾病，其中以呼吸系统疾病最多，共 58 例（46.6） ，心血管疾病 48 例（37.3） ，糖尿病 32 例（24.8） 。肝肾功能异常 20 例（15.5） ，贫血、低蛋白血症 24 例（18.6） 。其中多者一例合并三种疾病。2 结果本组均做腹部手术，治愈 126 例，死亡 3 例，死亡率 2.4。术后并发伤口感染
4、 11 例，伤口裂开 3 例，肺部感染 5 例，肠瘘 3 例，心功能不全 2 例。3 讨论3老年腹部外科患者各组织器官功能减退，合并症多，极大地增加了手术的风险，因此，合并症的围术期处理，是手术成败的关键。3.1 并存呼吸系统疾病的围术期处理 呼吸系统疾病主要为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。具有慢性阻塞性肺疾病患者有发生术后肺部并发症的风险，是导致围术期病死率增加的重要原因。接受腹部手术的患者，肺部并发症远较心脏异常更为普遍，其患病率平均约为 30%1 。本组肺部并发症 5 例（占 20.8%） ，故术前常规摄 X 线胸片，做呼吸功能测定、血气分析，嘱患者必须戒烟 2 周以上，术前练习深呼吸及
5、正确咳嗽排痰，必要时术前应用抗生素治疗呼吸道感染。术后及早静脉应用止咳化痰药物，雾化吸入。鼓励患者深呼吸，有痰及时排出，术后第一天即应每日轻拍背部以利肺支气管分泌物排出。术后主张应用广谱抗生素即第三代头孢菌素和抗厌氧菌抗生素。全麻对呼吸道、肺的刺激使呼吸道分泌物增多，故拔管前应吸尽呼吸道分泌物，术后常规雾化吸入，早期床上或下床活动，并做好口腔卫生，定期行痰细菌培养及查找真菌。3.2 并存心血管疾病围术期处理 老年人合并的心血管疾病会对手术产生不利影响甚至成为手术禁忌证，手术会引起这些心血管疾病恶化，进而成为围术期的主要危险，提高老年围术期心血管疾病治疗水平，已成为改善老年人手术预后的一种重要因
6、素。4对于高血压患者，Goldman2认为除非收缩压180 mm Hg 或者舒张压 110 mm Hg，否则并不是一个独立风险因素。通常认为如果有心血管疾病的患者血压持续在 180/110 mm Hg 以上宜推迟手术。目前认为老年人高血压降压的目标是 SBP180 mm Hg 者应降至 160 mm Hg 以下，160179 mm Hg 者下降20 mm Hg，最高不宜超过 180/110 mm Hg（23.9/14.6 kPa）,否则脑出血的发生率要升高 3.4 倍3 。老年高血压的用药首选利尿剂和钙通道阻滞剂4 ，切忌造成血压剧烈下降，除非高血压急症或术中出现严重的高血压，一般不主张静脉应
7、用降压药。术中可保持血压略低于术前水平，波动范围不超过原来血压水平的 20，术中维持适宜的麻醉深度，若此时血压仍上升，可用硝酸甘油静滴，既可降低血压，又可改善冠脉血供，防止心肌缺血；术后注意止痛及排尿，因疼痛或尿潴留会导致严重的高血压，术后血压宜控制在与术前相同水平。有心律失常者，应依不同情况区别对待，偶发的室性期外收缩，一般不需特别处理；如有心房纤颤伴心室率增快达 100 次/min 以上者，用西地兰 0.4 mg 加入 25%葡萄糖液 20 ml,缓慢静脉推注或口服心得安 10 mg 每天 3 次, 尽可能将心率控制在正常范围内。老年冠心病患者,如出现心动过缓, 心室率在 50 次/min
8、 以下者,术前可用阿托品 0.51 mg，必要时需放置临时性心脏起搏器；急性心肌梗死的患者发病后 6 个月内不做择期手术，6 个月以上无心绞痛发作者，可在良好的监护条件下施行手术。但对危及生命的急诊手术5和癌症根治术等有绝对手术指征的患者，在术前查心脏储备能力，严密心电监测和充分治疗下也是可以安排手术的。常规由心内科、麻醉科、外科医师一起术前讨论，共同制定围术期治疗方案，术中有效监护，即时处理，术后加强监护，防止心肌缺血，心肌梗死。术后充分止痛、吸氧、保温，控制输液量和速度，还应注意体位的变化，本组患者经上述处理效果良好。3.3 并存糖尿病的围术期处理 糖尿病是老年腹部外科患者的常见合并症，不
9、仅高血糖对患者有危害，低血糖对患者危害更大，故老年患者术前应常规测空腹血糖、尿糖及餐后 2 h 血糖，及时发现和处理糖尿病。术前血糖控制的目标是空腹血糖值 6.18.3 mmol/L，最高不超过 11.1 mmol/L。单纯饮食控制或口服降糖药控制血糖者，术前 2 3 天改用普通胰岛素。术前已使用胰岛素者，术前 23 天将长效或其他类型胰岛素改为普通胰岛素 5 。术前血糖13.9 mmol/L）可诱发酮症酸中毒，血糖过低（2.8 mmol/L）可增加手术风险6 。术中 12 h 测定一次血糖，并可根据前次血糖测定的结果及胰岛素和葡萄糖应用等情况，调整血糖测定的间隔时间。最常用有效的方法是葡萄糖
10、 （46 g：1u） 、胰岛素和钾(GIK)液，能保证患者正常代谢和手术顺利进行。术后动态监测血糖、尿糖（每天 35 次） ，每日给葡萄糖 150200 g，使血糖维持在67.211.1 mmol/L 为安全。糖尿病患者抗感染能力差，常规术前30 min 用广谱抗生素和抗厌氧菌药，术式也力求简单有效。3.4 并存其他合并症的围术期处理 老年腹部外科患者常伴有肝肾功能异常，术前常规观察尿量、尿素氮及肌酐值。术中术后动态测定脉压心率尿量尿钠尿渗透浓度尿素氮肌酐等以指导输液，若血容量补足情况下仍少尿，可用利尿合剂（多巴胺每分钟 13 g/kg 并用利尿剂） 。术前常规做各项肝功能检查，若异常，给予护
11、肝治疗，避免使用肝毒性药物；有腹水、黄疸等，可输白蛋白、利尿剂等消除腹水，可输注极化液（GIK）增加肝糖原储备，尽量使肝功能分级达到或接近 Child A 级，并稳定 1 周后才能手术。老年患者大多伴有贫血、低蛋白血症，机体抵抗力低下，易发生肺部感染、伤口感染、肠瘘等，故术前须予以纠正，可输人体白蛋白制剂，小量多次新鲜血液，各种维生素（如维生素 B、C、K 等） ，使血红蛋白大于 9 g/L，白蛋白大于 30 g/L，术前 1 周及术后常规静脉营养支持，改善患者营养状态；伤口延迟拆线（一般术后 2 周） 。总之，对于有手术指征的老年腹部外科患者，手术仍是最好的治疗方法，单纯年龄因素已不成为手术
12、的禁忌。然而，老年人由于各种脏器的生理功能减退及随着衰老过程出现的一些合并症，成为围术期的主要危险。因此老年病的术前准备应更加广泛充分，加强合7并症的围术期处理，可极大地提高手术成功率，降低手术死亡率和并发症的发生率。【参考文献】1 杜斌.腹部手术对呼吸功能的影响.中国实用外科杂志，2004，24(3)：136-137.2 蔡秀军，王知非.合并心血管疾病腹腔镜手术风险及处理.中国实用外科杂志，2008，28(2)：114-115.3 袁联文，周建平. 老年心血管系统病理生理改变及常见心血管疾病围术期处理.中国实用外科杂志，2008 ， 28(2)：97-98.4 郭建荣.围术期高血压患者麻醉用药及处理.实用药物与临床，2005，5(8)：6-9.5 庄心良，曾田明，陈伯銮.现代麻醉学，第 3 版.北京：人民卫生出版社，2003，1544-1552.6 吴松华.外科高血糖患者治疗中值得注意的问题.中国实用外科杂志，2006，26(2)：85-86.
