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1、1浅谈腹部闭合性损伤例诊治体会论文关键词腹部闭合性损伤诊断治疗 论文摘要目的：探讨腹部闭合性损伤的早期诊断和治疗，提高治愈率，减少死亡率。方法：对 61 例腹部闭合性损伤进行回顾性分析。结果：49 例行手术治疗，12 例行非手术治疗，死亡 2例。结论：早期诊断及早剖腹探查，合理选择术式，仔细操作，自血回输，是提高治愈率、降低死亡率的关键。 临床资料 1993 年 1 月 2007 年 2 月共收治 61 例腹部闭合性损伤患者，男 49 例，女 12 例；年龄 668 岁，其中 1860 岁 54 例(88.5) 。 致伤原因：车祸伤 29 例(47.5) ，高处坠落伤 14 例(23)，撞伤
2、11 例(18)，踢打伤 6 例(9.8) ，挤压伤 1 例(1.6)。 损伤种类：单一脏器损伤 43 例，合并其他部位损伤 18 例。损伤脏器：脾 36 例，肝 8 例，肾 7 例，小肠 6 例，肠系膜 2 例，胰腺 1 例，膀胱 1 例。合并休克 23 例。其他部位合并伤，其中肋骨骨折 9 例，骨盆骨折 2 例，四肢骨折 3 例，后腹膜血肿 3 例，颅2脑损伤 1 例，血气胸 1 例。 结果 61 例中，2 例肠系膜损伤，6 例肾挫伤，2 例脾破裂，1 例肝破裂，经观察非手术治疗治愈；1 例脾破裂合并血气胸患者，因失血性休克，出现严重并发症，抢救无效死亡；49 例手术指征明显者，均急诊行剖
3、腹探查术，7 例肝破裂、4 例脾破裂、6 例小肠破裂、1 例膀胱破裂、1 例胰腺破裂，行缝合修补术，均治愈； 29 例脾破裂、1 例左肾断裂伤，因损伤程度较重，均行切除术，其中 1 例脾切除患者，术后后腹膜损伤严重形成广泛渗血，失血性休克，经抢救无效死亡，其余均治愈出院。肝、脾破裂且无合并空腔脏器破裂者，在术中回收腹腔内血液，行自体血液回输，达到了满意效果。脾切除患者术后随访，一般情况良好，元 1 例脾切除术后凶险性感染(OPSI)发生。 讨论 腹部闭合性损伤的诊断：诊断的关键在于早期确定有无内脏损伤及何种脏器损伤，必须详细询问受伤史，包括损伤原因，受损的部位，暴力的性质、方向、强度，受伤瞬间
4、伤员的姿势等，如病情严重，可边抢救、边检查、边询问。体格检查要全面、细致、3快速。观察患者生命体征的变化，注意有无休克征象，检查腹部的伤痕、外形、压痛、反跳痛及肌紧张，肝浊音界的变化，有无移动性浊音、肠蠕动情况，直肠指检是否阳性，还应注意腹部以外部位有无损伤。进行必要的实验室检查。红细胞、血红蛋白与血细胞比容下降，表示有大量出血、内脏损伤；血尿考虑泌尿系损伤，7例肾损伤者均有不同程度的血尿。腹腔穿刺液淀粉酶升高，表示胰腺损伤。诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术在基层医院很实用，通过穿刺液(血液、胃肠内容物、混浊腹水、胆汁或尿液)的性状，可以判断哪类脏器受损伤，且简便、快速、准确。本组 56 例穿刺阳
5、性，阳性率 91.8，必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术。影像学检查。对于生命体征平稳的伤员应常规拍摄胸、腹 x 线平片，酌情拍摄骨盆 X 线片，见膈下游离气体及肠腔外气体提示空腔脏器穿孔，腰大肌影消失提示腹膜后损伤。B 超检查可观察肝、脾、胰、肾的损伤，能根据脏器的形状大小提示损伤的有无、部位和程度，以及周围积血、积液的情况。凡腹内脏器损伤诊断已确定，尤其是伴有休克者，应抓紧时间剖腹探查，不必要再行 x 线、B 超等检查，以免加重病情，延误治疗。本组有 1 例就是在拍 x 线片、B超过程中，因脾破裂合并肋骨骨折、血气胸，出现失血性休克，抢救无效死亡。 腹部闭合性损伤的治疗：对于已确诊或
6、高度怀疑腹内脏器损伤者，要做好紧急术前准备，力争早期手术，合并其他部位的外伤，处理时既要全面，又要有重点。如有开放性血、气胸，颅脑损4伤，开放性四肢骨折等危及生命的损伤，应迅速先予处理，四肢骨折亦应初步固定。早期防治休克是降低死亡率的关键。严重的腹外伤多由于创伤、失血、腹膜炎而伴有不同程度的休克，应立即建立 2 条以上有效的输液通道，应在短期内输入大量晶体及胶体液，以维持有效血液循环，有利于组织灌流量的恢复，改善微循环和组织缺氧。同时应用足量抗生素，预防感染，疑有空腔脏器穿孔者行胃肠减压。有腹腔外伤史，且符合下述情况之一者，均应及时剖腹探查：a腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；b 肠蠕
7、动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者；c全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者；d红细胞计数、红细胞比容进行性下降者；e持续性低血压而难以用腹部以外的原因解释者；f 胃肠出血者；g腹腔穿刺或灌洗阳性； hx线检查膈下有游离气体，B 超提示实质性脏器损伤、腹腔内积血积液者；i积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。剖腹探查选择连续硬膜外麻醉，切口一般选择正中切口，怀疑肝损伤者取经右腹直肌切口，怀疑脾损伤者取经左腹直肌切口，可根据需要向上下延长或向侧方添加切口。开腹后有腹腔内出血时，先进行自体血液回收，将腹腔内血液舀于生理盐水加入枸橼酸钠的无菌换药碗内，轻轻摇动，防止血
8、液凝固，采得血液可用 1 次性输液吊桶留1215cml 输液管，其余剪去，上口置 8 层湿盐水纱布过滤，收集到无菌输液瓶中，然后仔细探查腹腔，避免遗漏，确定无消化道或膀胱破裂者方可输入，血源缺乏时利用闭合性肝、脾破裂流出之血，5进行自体血液回输，其方法操作简便易行，扩容、纠正贫血及时有效，本组有 5 例肝破裂、 31 例脾破裂进行了自体血液回输，效果显著，为抢救生命赢得了宝贵时间。脾是腹部内脏最易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占首位，本组占 59，在坚持“生命第一，保留脾第二”的原则下，能保留者尽量保留，特别是儿童，否则行全脾切除术；肝破裂者，根据 B 超了解损伤程度，对肝挫伤、包膜下
9、血肿及出血不超过 500ml 者，可保守治疗，手术治疗采取单纯缝合修补、缝合修补加明胶海绵或大网膜填塞等方法，本组 1 例肝前面裂伤长 6cm，深 4cm，病情危重，术中心跳停止，经积极抢救、心肺复苏、自血回输，病情好转后，行大网膜填塞缝合修补术，病愈出院；对单纯性血尿的肾损伤者，保守治疗即可，对肾裂伤持续出血或尿外渗情况下，可行肾修补或肾部分切除，如肾实质广泛破裂、肾蒂血管破裂者，可行肾切除术。本组 6 例保守治疗，1 例行肾切除术，均治愈出院；胰腺损伤约占腹部损伤的 12 ，胰腺损伤常系上腹部强力挤压暴力直接作用于脊柱所致，损伤常在胰的颈、体部，本组 1 例由踢伤所致胰体部裂伤，发生出血、胰漏，经修补缝合，腹腔内放 4 条橡胶管引流，术后引流管引出血性液体，并出现胰漏，但引流通畅，6 周后胰漏停止拔管，病愈出院；空腔脏器损伤以小肠多见，应立即进行手术治疗，多行修补裂口或切除部分损伤肠段，本组 4 例行裂口修补术，2 例合并肠管严重挫伤，血运障碍，行肠段切除吻合术，均治愈出院；2 例肠系膜损伤者，经 B 超、腹腔穿刺检查，出血较少，经保守治疗痊愈。
