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1、1浅谈腹腔镜治疗结石嵌顿并急性胆囊炎例体会论文关键词结石嵌顿；急性胆囊炎；急诊 LC 论文摘要目的探讨结石嵌顿致急性胆囊炎急诊行腹腔镜胆囊切除术（LC）的合理性与评价。方法回顾性分析我院 2003 年 1 月至 2008 年 1 月期间急诊 LC 治疗胆囊结石嵌顿并急性胆囊炎 93 例的临床资料。结果全组患者无死亡病例，2 例(2.1%)术后发生胆管炎，6 例(6.5%)中转开腹，2 例(2.1%)发生部胆漏，经引流治愈。住院时间 713 天，平均 10 天。结论部分经选择的病例中开展急诊LC 是可行的。腹痛急性发作在 72h 内选择性应用急诊 LC 是治疗胆囊结石嵌顿并急性胆囊炎的可选择术式
2、，尤其是在有多年 LC 应用经验的医院是安全的。 胆囊结石嵌顿引起急性胆囊炎，临床上较多见，其大概可分为壶腹部结石嵌顿与胆囊颈管结石嵌顿两种形式，部分病例有发生急性胆管炎症可能。我院普外科自 1997 年开始施行 LC，早期一直将胆囊结石嵌顿引起急性胆囊炎作为 LC 禁忌症。2003 年 1 月开始施行急诊 LC，至 2008 年 1 月期间共收治胆囊结石嵌顿并急性胆囊炎患者 106 例，选择性对其中在腹痛急性发作 72h 内的 93 例施行急诊 LC,全组患者无死亡病例，2 例(2.1%)术后发生胆管炎，系胆囊2颈管小结石，术中掉入胆总管所致。经十二指肠镜乳头切开治愈。6 例(6.5%)中转
3、开腹，2 例(2.1%)发生部胆漏，经引流治愈，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料本组患者 93 例，女 61 例，男 32 例；年龄3174 岁，中位年龄 54 岁。93 例均有急性发作的上腹部持续性疼痛、阵发性加剧、恶心、呕吐等急性胆囊炎的表现。其中有 38例有中等度发热的表现，24 例右上腹触及肿大的胆囊。全部病人术前均经 B 超证实胆囊壶腹部结石嵌顿或胆囊颈管结石嵌顿,胆囊肿大,最大肿大胆囊达 21CM,在右下腹可触及包块，术中证实系肿大胆囊底部。全组均未行正规消炎利胆治疗，于腹痛 72h 内行急诊手术。 1.2 治疗方法术前纠正水和电解质紊乱，应用抗生素。LC 采用四孔法，
4、顺-逆结合切除胆囊。常规于小网膜孔处放置引流管。术后 48h 无腹胀，肛门排气后进流质饮食，加强外科营养支持，同时治疗并存疾病。本组中转开腹 6 例，其原因 2 例因胆囊与周围脏器粘连严重或胆囊三角解剖困难，血管意外出血，2 例均为胆囊后支动脉损伤出血难以控制，2 例可疑胆囊恶变。急诊胆囊切除由于胆囊的急性炎症，充血水肿明显，术中出血相对较多，93 例术中平均出血 90ml，但发病不超过 72h 解剖层次清楚，分离，止血容易施行。本组术后 2 例发生胆漏经引流 57 天治愈。2 例术后发3生胆管炎，系胆囊颈管小结石，术中牵拉推挤胆囊致使结石掉入胆总管，形成胆总管梗阻，引起胆管炎，出现高热，黄胆
5、以及肝功能损害表现，经十二指肠镜乳头切开治愈。 2 结果 全组患者无 1 例死亡。2 例术后发生胆管炎， 6 例(6.5%) 中转开腹，2 例(2.1%)发生胆漏，均治愈。因此，我们认为既是结石嵌顿所致急性胆囊炎，做好充分思想准备，配合其他手术方式，亦可以施行 LC 治疗，其效果优于传统 OC 术式。 3 讨论 3.1 胆囊结石嵌顿并急性胆囊炎的诊断术前超声对胆囊结石诊断正确率 99.7%。 ，对胆囊肿大壁增厚，胆囊周围积液，胆囊萎缩等作出明确判断，对 LC 术难度有较高的预测值1 。急性胆囊炎开始时均有胆囊管的梗阻2 ，胆囊内压升高，胆囊黏膜充血水肿，囊壁增厚，梗阻可能是炎症也可以是结石所致
6、，如不能及时解除梗阻则会导致囊壁血运障碍、坏疽及穿孔，当合并有感染时病理过程发展更为迅速。根据临床表现、既往病史及 B 超检查术前不难明确诊断，但要排除因肝炎或其他原因引起的 ALT 和 AST 升高。LC 是胆囊切除术是理想术式，但在胆囊结石嵌顿并急性胆囊炎时,由于反4复多次的炎症浸润，胆囊明显增厚变硬，解剖间隙消失，甚至积液、积脓。胆囊三角纤维化粘连严重，易损伤肝外胆管。所以胆囊结石嵌顿的 LC 手术难度大，风险性高，初期被列为急诊胆囊切除术的禁忌证。随着手术技巧的日益完善，只要术前明确诊断，思想上高度重视，技术上充分准备，对胆囊结石嵌顿并急性胆囊炎实施急诊LC 是可行的。3.2LC 治疗
7、结石嵌顿性胆囊炎的难点及对策 3.2.1 由于急性炎症引起的胆囊及其周围组织病理改变严重的炎症水肿、网膜及周围脏器的粘连、渗血、结石嵌顿和高张力的胆囊等都会严重影响 Calat 三角的显露。我们在行 Calot 三角显露时体会如下：粘连的网膜用分离钳钝性分离，在离开三角区后再行电凝止血；高张力的胆囊在其底部穿刺减压，使壶腹部易于抓持；以吸引器边推边吸，分离 Calot 三角前、后叶水肿的脂肪结缔组织，经胆囊向胆总管方向推，但切忌过分用力，再用分离钳分离出胆囊管和胆囊动脉，不必苛求两管的”骨骼化”显露；胆总管显露难度较大时无需强求显露，只要按”唯一管征”或”鸡腿征”显露出胆囊管即可；在处理胆囊管
8、和胆囊动脉的顺序上并无定论，以”谁方便谁优先”的原则，但在钳夹胆囊管时勿过度牵拉，以免血管和胆管撕裂。 3.2.2 结实嵌顿嵌顿于腹部结石一般为 1CM 以上较大结石,其往往占居腹部较大位置,使得胆囊钳夹持有一定困难,胆囊壶腹部的嵌顿结石多在减压后能退回胆囊,若仍不能退回胆囊,此时须将结石推向胆囊, 有利于 Calat 三角的显露。钛夹夹闭胆囊管时要想到胆囊颈管5有小结石嵌顿的可能，夹闭前用分离钳由胆囊管的近端向远端轻轻夹推，不能推开的小结石剪开部分胆囊管壁取出，防止术后胆囊残株结石,即便如此，仍会有个别嵌顿于胆囊颈管小结石掉入胆总管，形成急性胆管炎.我们认为目前以下情况尚不能有效控制.如嵌顿
9、于胆囊颈管 0.5CM 左右小结石,在麻醉成功后胆囊颈管痉挛解除或术中牵拉推挤胆囊时掉入胆总管.本组 2 例术后急性胆管炎即属于此种情况, 目前尚无有效预防办法. 3.2.3 三角区的渗血用电凝止血纱布稍稍压迫多能止血，也可于术中静脉或局部使用凝血药物，严重渗血或有意外血管损伤时要及时中转开腹。本组 2 例术中出血均系胆囊动脉后支损伤所致 ,胆囊壁急性炎症使胆囊浆肌层水肿增厚,使得电钩分离时对血管的感觉灵敏性降低,致使后支血管损伤出血, 污染镜头,被迫中转开腹. 处理胆囊床时, 对易渗血的胆囊壁切缘用电钩边凝边切，在胆囊与肝床间由于急性炎症较易分离且渗血较少，但要处理好胆囊床的血管穿支和迷走小
10、胆管，同时要注意到副肝管的可能。 3.3 引流管的放置对急性胆囊炎施行 LC 我们主张积极引流：急性炎症期渗液较多，及时引流出渗液、渗血可减少术后感染的机会；术后通过引流管观察渗血的多少和有无漏胆的发生。术中根据炎症严重程度用替硝唑或生理盐水冲洗。本组对 93 例均常规放置引流，以硅胶管放置于小网膜孔，由腋前线肋缘下戳孔处引出，术后 2448h 拔除，无术后腹腔残余感染的发生。2 例发生胆漏,经引流 57 日后治愈。 63.4 中转开腹本组病例中 6 例中转开腹，2 例胆囊后支动脉损伤出血，2 例为严重粘连 Calot 三角显露困难。2 例为胆囊癌,此统计可能高于一般以往急性胆囊炎 LC 的统计. 虽然随 LC 开展时间的延长经验愈加丰富，但 LC 毕竟有其局限性不能完全替代 OC，一旦遇有严重出血、Calot 三角难以显露及不能确定有无胆管损伤时应果断中转开腹，这样才能提高手术安全度，降低并发症和副损伤。 参考文献 1吴阶平, 裘法祖 .黄家驷外科学,第 6 版.北京：人民卫生出版社,2000,1274-1277 2胡伟国，郝燕，王明亮，等. 术前超声对腹腔镜胆囊切除术难度的预测.临床外科杂志，2002 ，10：73-75
