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1、1术后胆漏原因分析与处理对策【关键词】 胆漏胆漏（瘘）是肝胆疾病手术后较常见的并发症。我院在1995 年 1 月至 2004 年 12 月共施行肝胆手术 4687 例，发生术后胆漏（瘘）39 例（包括外院转入 6 例） 。现就其发生原因、处理方法及预防措施总结报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组 39 例中男 28 例，女 11 例，年龄1981 岁（平均 49.2 岁） 。因胆囊结石伴急慢性炎症行胆囊切除术19 例（其中开腹手术 3 例，腹腔镜手术 16 例） ，胆管多发结石伴胆囊炎行开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T 管、腹腔引流 2 例，肝门胆管癌行胆管癌切除术 4 例，壶腹周围癌
2、行胰十二指肠切除术2 例，肝癌行肝叶切除术 5 例，外伤性粉碎性肝破裂行肝修补术 2例，肝脓疡开腹引流术 1 例，胆道探查术后 T 管并发症 4 例。21.2 胆漏原因 胆囊床肝创面细小胆管损伤 15 例，肝总管或左右胆管损伤 6 例，胆囊管残端漏 3 例，胆总管损伤 5 例，胆肠吻合口漏 6 例，T 管并发症 4 例，其中误拔 1 例，滑脱 1 例，拔管后漏 2 例，共合计 39 例。1.3 临床表现与诊断 术中放置腹腔引流管 22 例，术后每天引流液 50300ml；无腹腔引流管或拔管后病人主要表现为发热、腹痛，腹胀及腹膜刺激症，腹腔穿刺 20 例获得胆汁；影像学检查B 超与 CT 表现为
3、右膈下积液 18 例，十二指肠腹膜后间隙积气、积液 2 例，内镜逆行胰胆管造影术 (ERCP) 11 例显示胆道造影剂外泄，经皮肝穿刺胆管引流术(PTCD) 5 例。1.4 治疗与结果 39 例病人 25 例行 ERCP 检查，11 例显示胆道造影剂外泄，余未见明显异常，17 例行鼻胆管引流术 (ENBD)，3 例行内镜下奥狄氏括约肌切开术(EST) ，其中 4 例并发急性胰腺炎，均属轻症，保守治愈；胆肠吻合口术后漏者 5 例行 PTCD 置管引流，均通过吻合至肠袢。根据 B 超提示，对胆漏量400ml，或腹张、腹膜刺激症等表现明显者予 B 超引导下穿刺置管引流；对于 ERCP提示胆道横断伤者
4、或腹膜后间隙渗漏严重者再手术，重建胆道或置T 管引流；37 例获得治愈，2 例死亡，均死于腹腔感染，肝功能衰竭。具体见表 1。表 1 胆漏部位及处理方法胆漏部位首次术式处理方法结果胆囊床细小胆管 LC 术 7 例、开3腹胆囊切除 2 例 ENBD 和（或）B 超引导下穿刺置管引流均治愈肝创面细小胆管肝癌行肝叶切除 4 例，肝外伤手术 1 例、肝脓疡开腹引流术 1 例 ENBD 和（或）B 超引导下穿刺置管引流均治愈肝总管或左右、尾叶肝管损伤 LC 术 4 例，左半肝切除 1 例，肝外伤修补1 例均行 ERCP，LC 术后者 2 例重建胆道（分别为肝总管、右肝管横断伤） ，余为灼伤均行 ENBD
5、，左半肝切除术者左肝管残端漏、肝外伤者尾叶肝管漏，均行 ENBD 除 1 例肝外伤死于腹腔感染、肝衰竭，余均治愈胆囊管残端漏 LC 术 2 例，开腹术后 1 例 ENBD+B 超引导下穿刺置管引流均治愈胆总管损伤 LC 术 3 例，胆道探查术 2例均行 ERCP，3 例 LC 术者 2 例胆管横断伤，行胆道重建；1 例置T 管；胆道探查术后胆总管穿孔 2 例，1 例置 T 管引流，1 例胆道重建均治愈胆肠吻合口漏胰十二指肠切除 2 例，肝门胆管癌切除 4 例PTCD+B 超引导下穿刺置管引流 5 例，1 例肝门胆管癌保守治疗、重置引流管 1 例死于肝衰竭，余均治愈 T 管并发症误拔 1 例，滑
6、脱1 例，拔管后漏 2 例误拔 1 例重置失败后再手术，余均重置 T 管均治愈2 讨论2.1 胆漏原因众多，国外报道最多的是腹腔镜(LC)术后，其发生率为 0%2.7%，较开腹胆囊切除（0.2%0.5%）有所增加 ，其次为肝癌切除术后(3.1%15.6%) ，肝外伤术后(10%25%) ，胆肠吻合术后 (0.4%8%) ，以及肝移植4病人。本组 39 例中 19 例胆漏发生于胆囊切除术后，占 48.7%，原因可为解剖学因素，如迷走胆管，副胆管或细小胆管，术中未能发现并予钛夹夹闭或电凝，或未放置通畅的引流，有 9 例属此情况；其次为术中解剖不清楚，误将胆总管、肝总管或右肝管当胆囊管切断，特别见于
7、胆总管较细或较游离以及左右肝管分叉较低时，胆囊切除时操作粗心，或胆囊萎缩或急性炎症胆囊三角处理困难时等，有 4 例属此情况；腹腔镜胆囊切除时过多使用电凝、电钩手术等器械产生热电效应导致胆管损伤，有 3 例属此情况；胆囊三角未很好解剖到位，放置钛夹位置不妥，夹闭不全或未与胆囊管成直角，钛夹可能随胆囊管残端退缩逐渐脱落，特别是胆囊管过短、胆囊颈部结石嵌顿、胆囊管过度牵拉时容易发生胆漏，或胆囊管较粗时未予缝扎，有 3 例属此情况。胆道探查时，胆道探子过细，或不考虑胆管末端与乳头的成角，或过于粗暴而导致胆总管穿孔，此多导致腹膜后胆漏，本组 2 例， CT 提示十二指肠腹膜后间隙积气、积液。肝叶切除时肝
8、断面的胆漏多发在细小胆管，这与操作有关，对于较粗的胆管，术中缝扎或结扎一般都较为牢靠，细小胆管发生胆漏主要有以下原因：术中为减少肝门阻断时间或减少出血，移去标本后忙于止血，疏于对细小胆管断口或破损的观察及处理；由于术中麻醉，肝门阻断等因素肝功能暂时处于抑制状态，有时进行肝断面的检查也难免遗漏。作者认为预防肝断面胆漏的关键在于术中妥善结扎或缝扎断面胆管，检查肝断面胆漏应在肝门阻断松开的前提下，止血满意后用蒸馏水冲洗创面，再用干净纱布覆盖创面 35min，观察5纱布有无黄染及黄染位置，发现可疑处应予“8”字缝扎。本组 4例属于该情况，另 1 例为肝门部肝癌行肝癌切除术后出现左内叶胆管分支胆漏，短期
9、内未能愈合，最后经 ERCP 行内置管而愈合。2.2 微创技术在处理胆漏的方面取得了良好效果。(1)ERCP在胆漏的诊疗中具有重要的作用。本组 39 例中共行 ERCP 检查 25例，10 例造影肝内外胆管未见明显造影剂外泄，考虑为迷走胆管或胆囊床、肝创面细小胆管损伤，全部行 ENBD 引流 35 周和（或）B 超引导下穿刺置管引流后胆漏治愈；2 例显示胆总管下段结石行取石后 ENBD，3 例造影提示胆囊管残端漏，其中 1 例合并胆管末端轻度狭窄，均行 ENBD 37 周后胆漏口闭合，均再次造影未见明显外泄，获得治愈，2 例为肝总管、胆总管烧灼伤，皆漏口较小，行 ENBD 37 周后胆漏口闭合
10、。Gurpal4等将胆囊切除术后207 例胆漏者根据 ERCP 分轻、重两组，采取不同的内镜下处理方式进行比较，将肝内胆管显影后方见明显造影剂外泄者判为轻度，反之为重度；前者行单纯乳头切开，不行 ENBD；而后者则行ENBD 或再手术，均获治愈，比较单纯乳头切开组与 ENBD 组无异常发现，作者认为该方法对胆囊切除术后胆漏判断简单实用，并能指导内镜下胆漏的处理。(2)PTCD 在处理胆漏中的作用。本组 6 例胆肠吻合术后胆漏中，肝门胆管癌切除术后 4 例，胰十二指肠切除术后 2 例，5 例行 PTCD，引流后胆漏明显缓解，平均置管28.6d（1254d） ，均获痊愈。1 例为肝门胆管癌切除术后
11、 12d，6术中引流管脱出，经重置后胆漏停止，每日引流胆汁500 1400ml，34d 后死于肝功能衰竭。作者认为对胆肠吻合术后胆漏病人无论有否胆管扩张 PTCD 是首选。【参考文献】1 E.A.J.Rauws, D.J.Gouma. Endoscopic and surgical management of bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy. Best Practice &Research Clinical Gastroenterology. 2004, 18(5):829846.2 Donal N.Reed, Gary
12、C. Vitale, William R. Wrightson M. Decreasing mortality of bile leaks after elective hepatic surgery. The American Journal of Surgery, 2003, 185(4): 316 318.3 Wendy L.Wahl, Mary-Margaret Brandt, Mark R. Hemmila et al. Diagnosis and management of bile leaks after blunt liver injury. Surgery. 2005, 138(4): 742748.4 Gurpal S.Sandha, Michael J.Bourke, Gregory B.Haber. et al .Endoscopic therapy for bile leak based on a new classification: results in 207 patients . Gastrointestinal 7Endoscopy, 2004, 60(4): 547574.
