颈椎病外科治疗中手术方式选择

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1、颈椎病外科治疗中手术方式选择 孙 宇 北 京 大 学 第 三 医 院 骨 科 100083 目 前 颈 椎 病 的 手 术 根 据 入 路 分 为 前 路 和 后 路 。 前 路 手 术 的 目 的 是 彻 底 解 除 脊 髓 和 神经 根 的 压 迫 、 稳 定 颈 椎 。 后 路 手 术 的 目 的 是 扩 大 椎 管 、 解 除 脊 髓 的 压 迫 。 从 手 术 术 式选 择 的 角 度 可 以 把 颈 椎 病 分 为 两 大 类 ： （ 1 ） 脊 髓 多 节 段 受 压 （ 三 个 或 三 个 以 上节 段 ） ， 尤 其 是 MRI 上 显 示 脊 髓 腹 背 侧 均 受 压 者

2、 ， 如 发 育 性 和 退 变 性 颈 椎 管 狭 窄 、 OPLL ， 应 当 采 用 后 路 椎 板 成 形 术 （ 双 开 门 、 单 开 门 ） 。 （ 2 ） 脊 髓 单 节 段 或 二个 节 段 受 压 而 椎 管 比 值 等 于 或 大 于 0 75 者 、 颈 椎 后 凸 畸 形 或 有 明 显 不 稳 定 者 ，采 用 前 路 减 压 、 椎 体 间 植 骨 融 合 术 。 对 于 伴 有 局 限 性 椎 管 狭 窄 的 脊 髓 型 颈 椎 病 、 局限 性 后 纵 韧 带 骨 化 应 采 用 椎 体 次 全 切 除 术 。 实 践 证 明 ， 脊 髓 型 颈 椎 病 合

3、并 发 育 性颈 椎 管 狭 窄 者 如 果 采 取 前 路 减 压 ， 往 往 出 现 减 压 范 围 不 够 、 减 压 不 彻 底 、 容 易 复 发 或 甚 至 无 效 等 现 象 。 因 此 ， 术 前 仔 细 阅 片 ， 确 定 是 否 存 在 发 育 性 颈 椎 管 狭 窄 ， 选 择 合 理术 式 ， 是 提 高 手 术 疗 效 的 重 要 因 素 。 一 、 前 路 手 术 术 式 以 及 适 应 症 1 椎 间 盘 切 除 + 椎 体 间 植 骨 融 合 术 这 是 颈 椎 病 的 经 典 术 式 ， 包 括 切 除 病 变 节 段 的 椎 间 盘 组 织 和 上 、 下

4、软 骨 板 、 突 入 椎管 的 髓 核 组 织 和 后 骨 刺 、 椎 体 间 植 骨 重 建 椎 体 间 稳 定 性 。 后 纵 韧 带 不 要 求 常 规 切 除 ，应 当 仔 细 分 析 术 前 MRI 影 像 学 资 料 ， 如 果 判 断 有 后 纵 韧 带 肥 厚 或 者 有 游 离 的 髓 核 组织 突 破 后 纵 韧 带 进 入 椎 管 ， 则 应 当 切 除 肥 厚 的 后 纵 韧 带 或 者 切 开 后 纵 韧 带 取 出 游 离 的髓 核 组 织 ， 做 到 彻 底 减 压 。 传 统 的 植 骨 材 料 为 自 体 髂 骨 （ 三 面 皮 质 骨 ） 。 也 可 以

5、使 用人 工 植 骨 材 料 ， 例 如 同 种 异 体 骨 、 人 工 骨 （ 包 括 珊 瑚 、 羟 基 磷 灰 石 、 硫 酸 钙 、 磷 酸钙 等 ） 。 使 用 钛 板 内 固 定 具 有 维 持 和 恢 复 椎 间 隙 高 度 、 维 持 植 骨 块 位 置 、 提 高 融 合 率 等 优 点 。目 前 国 内 外 使 用 的 钛 板 分 为 限 制 型 和 非 限 制 型 二 类 系 统 。 属 于 限 制 型 钛 板 包 括 ： AO 产 品 CSLP 、 枢 法 模 产 品 Orion 、 史 赛 克 产 品 Reflex 、 强 生 产 品 Codman 和 贝 朗 产 品

6、 Caspar 。 非 限 制 型 钛 板 包 括 AO 产 品 CSLP-VA 、 枢法 模 产 品 Zephir 、 强 生 产 品 Slimlock 和 贝 朗 产 品 ABC 。 限 制 型 钛 板 系 统由 于 螺 钉 和 钛 板 之 间 为 完 全 刚 性 锁 定 ， 螺 钉 和 钛 板 形 成 了 一 个 完 整 的 刚 性 结 构 ， 可 以 达到 上 、 下 位 椎 体 和 植 骨 块 之 间 的 完 全 稳 定 ， 最 适 合 于 颈 椎 外 伤 以 及 有 明 显 节 段 性 不 稳定 情 况 下 使 用 。 但 是 当 植 骨 界 面 因 为 界 面 吸 收 而 出 现

7、 高 度 降 低 时 ， 由 于 螺 钉 和 钛 板 是一 个 完 整 的 刚 性 结 构 ， 因 此 可 以 出 现 植 骨 界 面 的 应 力 遮 挡 而 影 响 骨 性 融 合 效 果 。 非 限制 型 钛 板 系 统 由 于 允 许 螺 钉 和 钛 板 之 间 有 一 定 的 角 度 和 平 行 移 动 ， 因 此 当 发 生 植 骨 界面 吸 收 时 ， 螺 钉 和 钛 板 之 间 的 角 度 和 位 置 可 以 随 着 椎 间 隙 高 度 的 降 低 而 轻 微 变 化 ， 从而 避 免 出 现 植 骨 界 面 的 应 力 遮 挡 而 影 响 骨 性 融 合 效 果 ， 最 适 合

8、 于 颈 椎 病 手 术 。 另 外 ， 近 年 来 出 现 的 椎 间 融 合 器 （ Cage ） 具 有 提 高 植 骨 融 合 率 、 维 持 和 恢 复椎 间 隙 高 度 等 优 点 。 根 据 形 态 Cage 可 以 分 为 圆 柱 形 和 矩 形 二 类 ， 圆 柱 形 Cage 由 于 对 终 板 有 明 显 的 切 割 作 用 ， 植 入 后 很 容 易 发 生 Cage 下 沉 ， 导 致 椎 间隙 塌 陷 ， 因 此 近 年 来 已 经 很 少 应 用 。 矩 形 Cage 由 于 不 存 在 终 板 切 割 作 用 ， 因 此几 年 来 得 到 广 泛 应 用 。 一

9、 般 来 讲 ， 单 节 段 或 双 节 段 融 合 不 需 要 同 时 使 用 钛 板 ， 但 是如 果 同 时 合 并 使 用 钛 板 固 定 ， 则 固 定 更 加 牢 固 ， 理 论 上 术 后 不 需 要 任 何 外 固 定 。如 果 实 施 三 个 或 三 个 以 上 节 段 的 融 合 ， 尤 其 是 进 行 后 凸 矫 正 时 ， 则 必 须 加 以 钛 板 固 定 。 Cage 的 材 质 分 为 钛 合 金 和 聚 醚 醚 酮 （ PEEK ） 二 类 ， 后 者 为 X 线 可 透 光性 、 而 且 弹 性 模 量 更 接 近 骨 组 织 ， 因 此 近 年 来 应 用

10、更 为 广 泛 。 椎 间 盘 切 除 + 椎 体 间 植 骨 融 合 术 的 适 应 症 为 ： （ 1 ） 由 于 椎 间 盘 突 出 、 后 骨赘 等 压 迫 神 经 根 或 脊 髓 导 致 的 神 经 根 型 颈 椎 病 和 脊 髓 型 颈 椎 病 ； （ 2 ） 由 于 椎 间盘 退 变 造 成 节 段 性 不 稳 定 导 致 的 交 感 型 颈 椎 病 和 椎 动 脉 型 颈 椎 病 ； （ 3 ） 由 于 椎间 盘 退 变 造 成 的 颈 椎 退 变 性 后 凸 畸 形 ， 导 致 脊 髓 腹 侧 受 压 的 脊 髓 型 颈 椎 病 ， 需 要 校正 后 凸 畸 形 者 。 2

11、椎 间 盘 切 除 + 椎 体 次 全 切 除 术 + 椎 体 间 大 块 植 骨 融 合 术 此 术 式 为 前 一 种 术 式 的 扩 展 ， 切 除 范 围 包 括 上 、 下 节 段 的 椎 间 盘 、 后 骨 赘 以 及 中 间的 椎 体 ， 再 行 椎 体 间 植 骨 重 建 稳 定 性 ， 最 后 实 施 钛 板 内 固 定 。 植 骨 可 以 选 用 自 体 髂 骨（ 三 面 皮 质 骨 ） 、 自 体 腓 骨 。 近 年 来 多 数 学 者 采 用 钛 网 （ 笼 ） 内 填 自 体 松 质 骨 （ 一 般是 切 除 的 椎 体 ） 或 者 同 种 异 体 骨 ， 来 代 替

12、 自 体 髂 骨 ， 也 取 得 了 很 好 的 融 合 效 果 。 手 术 适 应 症 ： （ 1 ） 由 于 严 重 的 后 骨 赘 造 成 节 段 性 退 变 性 椎 管 狭 窄 ， 压 迫 脊 髓 导致 的 脊 髓 型 颈 椎 病 ； （ 2 ） 孤 立 型 后 纵 韧 带 骨 化 导 致 脊 髓 局 部 受 压 。 （ 3 ） 严重 的 节 段 性 退 变 性 椎 管 狭 窄 合 并 退 变 性 后 凸 ， 需 要 减 压 同 时 校 正 后 凸 畸 形 者 。 椎 体 次 全 切 除 术 的 手 术 节 段 可 以 包 括 一 个 椎 体 或 者 二 个 椎 体 ， 但 是 如 果

13、 切 除 更 多 的椎 体 ， 虽 然 从 减 压 的 角 度 来 讲 ， 可 以 较 好 地 解 除 脊 髓 腹 侧 的 压 迫 ， 但 是 颈 椎 运 动 功 能却 可 以 因 此 而 受 到 严 重 损 害 ， 所 以 必 须 慎 重 。 3 椎 间 盘 切 除 + 人 工 椎 间 盘 置 换 术 这 是 近 年 来 开 始 应 用 的 一 种 新 型 手 术 。 其 目 的 是 切 除 病 变 的 椎 间 盘 后 ， 植 入 可 以 活动 的 人 工 椎 间 盘 来 代 替 传 统 的 椎 体 间 植 骨 融 合 术 ， 实 现 保 留 运 动 节 段 、 减 少 相 邻 节 段椎 间

14、 盘 的 退 变 的 目 的 。 目 前 在 我 国 可 以 使 用 的 是 Bryan 人 工 椎 间 盘 系 统 。 Bryan 椎 间 盘 系 统 假 体采 用 复 合 材 料 制 成 ， 上 下 终 板 为 钛 合 金 材 质 ， 表 面 凸 起 并 呈 微 孔 状 ， 便 于 骨 质 长 入 实现 生 物 固 定 。 上 下 终 板 之 间 是 人 工 髓 核 ， 为 高 分 子 材 料 聚 胺 酯 ， 具 有 高 耐 磨 性 。 最 外层 的 鞘 是 由 聚 胺 酯 材 料 组 成 ， 具 有 半 透 膜 性 质 ， 连 接 上 下 终 板 ， 将 髓 核 包 在 其 中 ， 并灌

15、 满 生 理 盐 水 。 椎 间 盘 切 除 + 人 工 椎 间 盘 置 换 术 的 适 应 症 为 ： 由 于 椎 间 盘 突 出 造 成 神 经 根 或 脊 髓受 压 而 导 致 的 神 经 根 型 颈 椎 病 和 脊 髓 型 颈 椎 病 ， 不 伴 有 明 显 的 椎 间 隙 狭 窄 、 局 部 后 凸畸 形 、 节 段 性 不 稳 定 。 以 上 介 绍 的 三 种 手 术 方 式 的 适 应 症 为 一 般 原 则 ， 在 临 床 实 践 中 还 应 当 根 据 患 者 的 实际 情 况 灵 活 应 用 。 例 如 ； 如 果 一 位 患 者 为 C3-4 和 C5-6 椎 间 盘

16、突 出 造 成 脊 髓 受压 ， 即 跳 跃 式 脊 髓 压 迫 ， 表 现 为 二 个 病 变 椎 间 盘 中 间 夹 着 一 个 相 对 正 常 的 椎 间 盘 ， 如果 采 用 前 路 减 压 + 融 合 术 ， 就 应 当 将 C3-4 、 C4-5 和 C5-6 椎 间 盘 全 部 融合 ， 否 则 中 间 的 C4-5 椎 间 盘 就 会 因 为 受 到 较 大 的 额 外 应 力 而 过 早 退 变 、 突 出 ，再 次 压 迫 脊 髓 或 神 经 根 而 产 生 症 状 。 如 果 采 用 前 路 减 压 + 人 工 椎 间 盘 置 换 术 ， 就可 以 保 留 C4-5 椎 间 盘 。 另 外 一 种 比 较 少 见 的 情 况 是 二 个 病 变 椎 间 盘 中 间 夹 着 二个 相