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1、1在集团公司安全生产电视电话会议上的讲话李 东2009 年 11 月 6 日同志们：刚才，乌海能源公司、神东煤炭集团公司分别汇报了黄白茨矿、哈拉沟矿这两起事故的基本情况，并做了比较深刻的检查。下面我讲三个方面意见。一、认真反思，痛定思痛，深刻剖析事故原因从表象上看，这两起事故都与“三违” 有关，都是 顶板突然冒落致人死亡，有一定的偶然性。但是任何一起事故的发生，都是由多种因素、多种原因积累演变引起的，都是管理的问题，都需要我们从管理团队和领导干部思想深处去寻找、去剖析、去反思。（一）“居安思危、反骄破满” 的思想贯彻不到位。就在集 团公司“ 百日安全活 动” 刚刚结 束、集团公司第二届 矿长大
2、会召开后不到一周时间；就在集团公司喜武董事长、玉卓总经理反复强调、一再叮咛一定要严防死守、力争后两个月不再发生死亡事故、努力夺取安全生产新水平的关键时刻，神东、乌海却在 3 个小时内先后发生 2 起共 4 人的责任死亡事故。不仅使集团公司原煤生产百万吨死亡率实现新突破的目标成为泡影，而且黄白茨矿终止了2集团公司上下辛辛苦苦保持的连续 10 多年无井下 3 人以上较大责任事故的记录，同时也使集团公司安全生产形势变得更加严峻。哈拉沟煤矿、黄白茨煤矿在神东、乌海公司内部曾是学习的典范、树立的标杆，就在几天前我们还组织部分矿长到哈拉沟参观学习过。在这样的单位发生事故，可以说是不应该发生事故的时候、不应
3、该发生事故的单位却发生了不应该发生的事故，极其令人震惊和痛心。类似的片帮冒顶事故，在哈拉沟和黄白茨矿历史上也曾发生过，但并没有引起高度警觉。充分说明我们一些单位并没有吸取历史事故的深刻教训，真正做到居安思危、反骄破满；充分说明部分单位在取得一些安全成绩后，产生了麻痹思想、侥幸心理和骄傲自满情绪；充分说明我们在落实上级领导指示和安全管理职责、提高政治责任意识、抓好安全工作措施的实效性、执行力等方面存在严重的漏洞。同时也需要我们对树立的典型和标杆是否能够经得起长时间的考验引起深思，而不仅仅是生产任务完成好、经营指标完成好，更重要的是安全水平要高，能做到长周期安全生产，能够时刻做到警钟长鸣、常抓不懈
4、、长治久安，能够做到用一万分的努力来杜绝万一事故的发生。（二）安全生产责任落实不到位。黄白茨矿对巷道施工验收没有建立一套严密的考核管理制度，致使对架棚质量从开拓开始就没有进行严格的验收，工程质量低劣，为后续工作埋下了隐患；掘进 120 多米不合格巷道，未能果断采取措施进行整改。充分说明矿领导干部日常管理松懈、要求不严、标准不高。生产、安监等3职能部门对安全技术措施的落实没有起到严格的监督作用，属严重的整体失职行为。中层领导干部对施工单位监管不力，检查出的问题没有做到闭环督促跟踪落实，尤其是对较宽的空帮没有用板梁背实这一重大隐患及时要求停工整改，安全检查流于形式。在岗位职责落实上，机组司机对于梯
5、形巷道操作不熟练，也不培训、不换人，导致将梯形巷道掘成矩形巷道，造成毛断面大、空帮严重。可以说黄白茨矿从矿领导到中层干部和一线员工对“安全第一”的思想只停留在口头上，没有落实 到实际行动上，更没有落实到采掘一线。如果我们的工作只停留在井下永久设施的达标，在表面上作文章，怎么能保证安全？怎么能实现本质安全？（三）安全技术管理不到位。黄白茨矿没有对十号煤层的顶板岩性进行深入研究，导致在支护设计上就缺乏科学性和针对性。事发巷道上宽 3.8 米，下宽 4.4 米，只考虑机轨合一巷使用要求，没有针对十层煤顶板破碎和九、十层煤间距小等实际，进行认真分析研究，盲目地选择了巷道的施工断面，造成支护难度加大，支
6、护工艺达不到要求。在支护方式选择上，没有采用对棚加单棚交替架设、背板密排、刹顶背帮的架棚支护方式，而是只架设单棚，且背板花背刹顶，造成漏碴严重。尤为让人不可思议的是，设计用木背板，而队里擅自改为原煤炭部早就明令禁止使用的水泥背板，施工 120 多米巷道，竟没一人发现，可见技术管理的混乱，更不用说对作业规程、安全技术措施制定和审批的把关了。哈拉沟矿对新开采 1-2 煤地质条件分析不够，地质条件发生变化，未4及时制定针对性的专项安全措施。均表现出日常技术管理工作存在严重漏洞。（四）安全质量标准化工作落实不到位。黄白茨矿对质量标准化认识不高、要求不严。事发掘进巷道支护质量极差，现场标准化管理严重不到
7、位。巷道多处超挖，工程质量严重不合格；棚子、棚腿倾斜，梁腿虚接，抬棚存在重大隐患，背帮不实，刹顶不严，且支架间无拉杆，支架整体性、稳定性差，抗扭力和剪切力弱，抛开矿井来压和来压方向不确定不说，就棚子本身就易失稳倒塌。这好比将防盗门放在了屋子中间，类似“ 黄瓜架” 。（五）规章制度执行、现场管理不到位。尤其是违章作业、有章不循的现象仍然突出，执行力差。黄白茨矿套棚措施中明确规定打走向棚、 “一梁四柱” ，但 实际作业中并没有按此措施执行；撑起棚梁后，棚梁压力偏移，造成翻棚顶板冒落，施工人员也没有充分认识到弯棚上面压力之大，采取沿走向架设临时支架的措施，而是直接加补支架，盲目施工。制定的四项措施，
8、无一项被贯彻落实，否 则也不会发生这次事故。哈拉沟矿安全作业规程中虽然规定检修锚杆机要在顶板完好、支护到位的区域内进行，作业前要对作业区域的顶板、巷帮进行详细检查，且严格执行敲帮问顶制度，但事发当班的锚杆机检修钳工并没有认真执行此规定，将锚杆机停在破碎带下就检修作业。（六）安全监督检查、隐患整治不到位，没有做到闭环管理。哈拉沟矿事发前，跟班副队长虽然对作业现场进行了检查，但对5存在片帮的安全隐患没有及时发现。黄白茨矿领导事发前多次到过此巷，但各位领导对长期存在的问题都熟视无睹，说明看惯了、干惯了、习惯了；事故发生当班，跟班副队长明知工人违章作业，但不制止，说明责任心不强，跟班流于形式；当班安检
9、员在现场看到施工人员不按措施作业，也没有要求停工，监督不力，严重失职。（七）危险源辨识和风险预控不到位。黄白茨矿没有对处理弯曲变形工字钢支架这一重大风险进行评估，也没有按要求制定切实可行的管理标准和管理措施，充分说明本质安全管理体系建设与实施存在严重“两张 皮” 问题，现场操作与 标准要求存在严重脱节。这 一现象，在日常检查过程中也曾多次提出，但黄白茨矿视而不见、没有及时改进，致使事故隐患不断扩大，隐患变成明患。哈拉沟矿事发地点出现构造，顶板比较破碎，且已出现滑面片落，但并没有按照本质安全管理体系的要求，对巷帮是否也存在滑面的可能进行超前预想和辨识，更没有按照危险源控制措施认真检查巷道顶帮情况
10、，暴露出对低采高煤层掘进片帮伤人认识严重不足。（八）职工安全培训教育不到位。黄白茨矿事发当班作业人员本身对架棚工艺操作不熟练、方法没有掌握，只能凭经验和感觉施工。哈拉沟矿职工安全意识不强，作业时没有按照本质安全管理体系“五个不做 ”的要求 执行。暴露出我 们一些单位安全培训流于形式，培训之后没有实施有效跟踪，考察培训效果，导致不能6按章操作、按标准操作、按程序操作的现象屡禁不止、屡屡出现。二、举一反三，查找不足，切实吸取事故深刻教训事故的发生并不可怕，可怕的是不能认真吸取事故教训，再发生类似的事故；可怕的是对事故的遗忘， “好了伤疤忘了痛” ；更可怕的是“ 吃一百个豆 还不嫌腥” 。宥过无大、
11、刑故无小。黄白茨矿和哈拉沟矿这两起事故留给我们的教训绝不是单一的、孤立的，而是多方面、多层次、多角度的。综观神华近几年历次发生的事故，可以说每起事故基本都与“三违” 、业务保安、执行力有关。为什么我们的“ 三违” 问题 屡禁不止，为什么 类似原因的事故反复出现，为 什么我们希望的目标与实际的结果会存在较大差距。总结事故教训，我认为主要有以下八点：教训之一：必须深刻认识安全管理工作的长期性、艰巨性和复杂性，必须全面、细致、坚决地提高执行力。正如玉卓总经理所讲：“ 安全生 产是实实 在在的工作，来不得半点粗心和疏忽，来不得半点虚假和浮夸，来不得半点急躁和漂浮，必须要以科学的态度来谋划，以务实的精神
12、来对待，以实干的作风来落实，必须做到抓一件成一件、件件有着落、掷地有回声” 。安全工作只有起点、没有终点，各级领导干部必须牢固树立“ 干一辈子煤矿、首先要抓一辈子安全”的思想意 识、责任意识和政治意 识。国之大事得以实现叫政治，而对于我们神华集团来讲搞好安全生产就是最大的政治。教训之二：必须下大力夯实安全生产的基础，抓好区队班组7和安全质量标准化建设工作。抓不好区队班组尤其区队班组长若不能切实负起责任，就不能保证现场管控到位，必然会导致隐患的反复出现、规章制度的反复违背和事故的反复发生。如果安全质量标准化工作不能做实、做细、做到长期动态达标，就不可能建设成为安全高效的现代化矿井。教训之三：必须
13、狠反“三违” ，这是当前安全管理工作的重点。“三违” 不除、不根治，要想做到不死人就是一句空话。追根溯源，消除不了“ 三违” 现象的根本原因不在 员工，而是 矿长、是干部、是科队长、是班组长、是管理者问题。就如我们的军队打了败仗难道都是士兵的问题吗？无数的事故教训证明，是我们的指挥者自身安全意识不强，领导能力和执行力差，缺乏事业心和责任感，心存侥幸、麻痹大意、图省事，带头违章指挥、违章操作；对个别“三违” 员工以罚代管，没有真正挖掘分析 “三违”产生的根源，没有对症下药，没有制定切实可行的治理措施。教训之四：必须深入推进本质安全管理体系的建设与实施，全面开展好作业场所危害因素辨识和风险评估工作
14、。本安体系建立起来了，并不等于危险源辨识就全面了、风险管控就到位了、制定的措施和标准就完善了。高危行业的特殊性决定了危险源无处不在、无处不有，这就需要我们时刻根据情况的变化不断进行辨识和评估，不断及时修订完善管理标准和措施，不断持续改进。检验本安体系是否真正落实到位，关键是要看我们每位员工在做每项工作时，是否能真正清楚存在的危险源和风险，是否有控制、8化解风险的能力、标准和保证措施，是否能严格按照标准和措施去操作、去执行，真正做到“危险源没有辨 识清楚不去作业、风险没有评估管控到位不去作业、标准和措施没有掌握不去作业、能力达不到要求不去作业”，并成为一种长 期固守的自觉习惯。而这种自觉习惯的养
15、成，靠得还是我们管理者的正确领导，别动不动就说职工违章。员工“三违” ，我 们管理者是怎么教育和引导的？所有职工都会干了，还要我们管理者干什么？因此需要我们每位领导者、管理者务必摆正自己的位置，知道自己是干什么的。教训之五：必须全面强化业务保安工作，把好各个关口。安全工作靠看是看不住的，靠哪一个单一部门、哪一个人去管也是管不好的，必须齐抓共管。各级业务部门要切实按照职责分工，以服务基层为宗旨，超前谋划、超前研究，关口前移，重心下移，多深入一线，多掌握实情，多帮助解决安全难题，切实把好各自关口，尽到业务保安职责。教训之六：必须狠抓技术管理工作。科学技术是第一生产力。安全生产工作离不开技术的保障。
16、巷道的支护必须根据地质条件的变化，采取有针对性的支护方式和措施。这就需要我们大力加强技术管理，充分发挥以总工程师为首的技术人员的作用，超前加强基础和技术工作研究。试想一下，如果我们能够根据地质条件的变化，采取针对性的支护措施，这两起事故都是完全能够避免的。因此，作业规程的编制、安全技术措施的制定必须从技术角度，符合实际，要有针对性、有效性和可操作性，并根据情况变9化及时修订、完善，绝不能编制完了就万事大吉、高枕无忧。教训之七：必须扎实有效地开展好教育培训工作，做到全员持证上岗。俗话说“ 无知者无畏” 。如果不具 备做此项工作的技能或能力达不到要求，强行安排去做，作为领导干部本身就是一种失职。因此，必须加强教育培训，使每一位职工真正做到“干什么、会什么”，持证上岗，只有这样才能真正杜 绝“ 三违”，真正做到“三不伤害 ”。教训之八：必须抓好过程管控，切实做到闭环管理。各级领导干部必须加强业务知识的学习，成为管理和技术相结合的复合型干部；要从精细化入手，加强对规章制度制定、落实、监督检查到整改的持续改进，
