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1、骨折的并发症,创伤骨科 刘云宏,早期并发症休克脂肪栓塞综合征重要内脏器官损伤肝脾破裂肺损伤膀胱和尿道损伤直肠损伤重要周围组织损伤重要的血管损伤周围神经损伤脊髓损伤骨筋膜室综合征濒临缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩坏疽,骨折并发症,晚期并发症坠积性肺炎压疮下肢深静脉血栓、肺栓塞感染损伤性骨化创伤性关节炎关节僵硬急性骨萎缩缺血性骨坏死缺血性肌挛缩,骨折并发症,休 克,是有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，是一个由多种病因引起的综合征。 氧供给不足和需求增加是休克的本质，产生介质是休克的特征，因此恢复对组织细胞的供氧，促进其有效的利用，重新建立氧的供需平衡和保持正常的细胞功能是
2、治疗休克的关键环节。,早期并发症,休 克,休克的分类:低血容量性休克感染性休克心源性休克神经性休克过敏性休克 创伤和失血引起的休克划入低血容量性休克，低血容量性休克和感染性休克在外科最常见。,早期并发症,休克的临床表现和程度,休克,休克的监测,一般监测精神状态：清楚，对外界刺激正常反应；淡漠，不安，谵妄或嗜睡，昏迷，反应脑因循环不良而发生障碍。皮肤温度、色泽血压 收缩压90mmhg脉压20mmhg，是休克的表现，血压回升，脉压增大时休克好转的征象。脉率 休克指数：脉率/收缩压（mmhg),1.0-1.5 有休克，2.0 严重休克尿量 25ml/h比重增加，仍有肾血管收缩和供血不足；血压,休克,
3、休克的特殊监测,中心静脉压肺毛细血管楔压心排量动脉血气分析 PaCO2（45-50mmhg）提示肺通气功能障碍， PaO260mmhg吸入纯氧仍无改善则可能是ARDS先兆动脉血乳酸测定胃肠粘膜内PH值监测DIC的检测 当下列五项中有三项以上异常，临床上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向时，便可诊断DIC血小板计数低于80109/L；凝血酶原时间比对照组延长3秒以上血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性下降3P（血浆鱼精蛋白副凝）试验（+）血涂片中破碎红细胞超过2%,休克,休克的治疗,应针对休克的病因和休克的不同发展阶段的重要生理紊乱采取相应的治疗，重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧。一般性紧急
4、治疗 积极处理原发伤、病；如伤肢制动，大出血止血，保证呼吸道通畅休克体位 头和躯干抬高20-30，下肢抬高15-20及早建立静脉通道早期予以鼻导管或面罩吸氧保温,休克,补充血容量积极治疗原发病纠正酸碱平衡失调 休克早期不主张使用碱性药物，使用碱性药物应保证呼吸道通畅血管活性药物的应用血管收缩剂多巴胺 小剂量使用120次分发热38血小板减少尿中出现脂肪滴血沉快70mmh血清脂酶上升血中游离脂肪滴 在上述标准中，有主要标准两项以上，或主要标准仅有一项，而次要标准、参考标准有4项以上时，可确定脂肪栓塞的临床诊断。无主要标准项目，只有次要标准一项及参考标准4项以上者，疑为隐性脂肪栓塞。,脂肪栓塞综合征
5、,鉴别诊断,休克：脂肪拴塞一般血压不下降，没有周围循环障碍，血液不但无休克时的浓缩反而稀释，但有血色素下降、血小板减少、血细胞压积减少，晚期二者均有弥散性血管内凝血现象。 颅脑创伤：有头部外伤史，可以表现为典型的昏迷清醒再昏迷，第二次昏迷往往逐渐发生，而且有颅脑高压的表现；常有血压增高，心率缓慢，呼吸减慢，临终期才出现去大脑强直，腰椎穿刺、MRI、CT等检查有阳性表现。昏迷期可检查出局部神经体征。 挤压综合征：本病症因肌坏死析出的肌红蛋白等有毒物质的影响下，也可以出现出血点，而与脂肪栓塞相混淆，但重要的是挤压综合征患者有受压和解除受压症状加重的特征，受压部明显肿胀休克、肾功能往往受累及。 败血
6、症：多见于开放性损伤，不同于脂肪栓塞综合征多见于闭合性骨折，可有弛张热，白细胞升高或降低，血培养可发现致病菌。,脂肪栓塞综合征,治疗方案,呼吸支持不完全型或部分症候群：可以鼻管或面罩给氧，使氧分压维持在93-107kPa(70-80mmHg)以上即可 完全型或典型症候群应迅速建立通畅气道，暂时性呼吸困难可先行气管内插管，病程长应气管切开，进行性呼吸困难，低氧血症患者应尽早择用机械补助通气 维持有效循环血容量药物治疗激素：一般采用大剂量氢化考的松。每日1O15g，或地塞米松10-20mg，用2-3天。停药后副作用较小。 抑肽酶：治疗剂量，每日抑肽酶100万单位。 高渗葡萄糖：单纯高渗葡萄糖，葡萄
7、糖加氨基酸，或葡萄糖加胰岛素，对降低儿茶酚胺的分泌，减少体内脂肪动员，缓解游离脂肪酸毒性均有一定效果白蛋白：能与游离脂肪酸结合，使其毒性降低其他药物：如肝素、右旋糖酐、酒精、等，作用尚未肯定。 辅助治疗 脑缺氧的预防：予头部降温或进行冬眠疗法，更重要的是纠正低氧血症。 预防感染：可按常规用量，选用适当抗生素。 骨折的治疗,脂肪栓塞综合征,骨筋膜室综合征,骨筋膜室综合征又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征骨筋膜室是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所构成骨筋膜室内的肌肉、神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征多见于前臂掌侧和小腿,骨筋膜室综合症,病 因,骨筋膜室容积骤减 外伤或手术后敷料
8、包扎过紧严重的局部压迫：肢体受外来重物或身体自重长时间的压迫骨筋膜室内容物体积迅速增大 缺血后组织肿胀：组织缺血毛细血管的通透性增强，液体渗出、组织水肿、体积增大损伤、挫伤、挤压伤、 烧伤等损伤引起毛细血管通透性增强、渗出增加、组织水肿、容积增加小腿剧烈运动，如长跑、行军骨筋膜室内出血，血肿挤压其他组织,骨筋膜室综合症,病 理,间室内神经缺血30分钟，其功能发生异常，缺血12 24小时，则发生永久性的功能损坏。间室内肌肉组织缺血24小时发生功能改变，缺血812小时，则发生永久性损坏（肌坏死）濒临缺血性肌痉挛 在严重缺血早期，肌肉尚无坏死或少量坏死，若此时立即进行治疗，重建血液供应，可避免发生大
9、量肌肉坏死，恢复后不影响肢体的功能 缺血性肌挛缩 缺血持续以致有较多的肌肉坏死。此时开始治疗，恢复血液供应尚可恢复，但由于肌肉坏死较多，虽经纤维组织修复，但将发生瘢痕挛缩及神经损坏，发生特有的畸形爪形手、爪形足 坏疽 缺血不能纠正，大量肌肉发生坏死，已无法修复，只能截肢否则会发生严重并发症，可危及生命骨筋膜室综合征是指濒临缺血性肌挛缩阶段或稍重些,骨筋膜室综合症,症状和体征,骨筋膜室综合征可有“5P”疼痛（Pain） 疼痛往往出现在早期，是几乎所有患者都会产生的症状。对于这种疼痛的描述往往是一种深在的、持续的、不能准确定位的疼痛，有时候与损伤程度不成比例。疼痛在拉伸骨筋膜室内的肌肉群时加重。苍
10、白（Pallor）感觉异常（Paresthesias） 感觉异常（如针刺感）也是常见的典型症状，是皮神经受累的表现无脉（Pulseless） 患者通常不会出现“无脉”的表现，因为引起骨筋膜室综合征的压力一般都低于动脉血压瘫痪（Paralysis） 肢体瘫痪往往发生于病程晚期,骨筋膜室综合症,下肢深静脉血栓,病因静脉血流滞缓静脉壁损伤血液高凝状态体征患肢肿胀压痛Homans征阳性浅静脉曲张临床表现小腿深静脉血栓形成股静脉血栓形成髂股静脉血栓形成,晚期并发症,下肢深静脉血栓,上行性静脉造影静脉压测量血管无损伤性检查放射性纤维蛋白原试验它的缺点主要有：不能发现陈旧性血栓，因为它不摄取125碘纤维蛋白原；不适用于检查骨盆邻近部位的静脉血栓，因为在这一区域，有较大动脉和血供丰富的组织，有含同位素尿液的膀胱，扫描时难以对比；不能鉴别下列疾病：纤维渗出液炎症，浅静脉血栓性静脉炎，新近手术切口，创伤，血肿，蜂窝组织炎，急性关节炎及原发性淋巴水肿。 超声波检查不适于检查较小的静脉血栓，因没有造成较大静脉的血流改变；圈套静脉，如早期血栓尚未形成明显阻塞，就不一定能够发现；如有很大侧支或浅静脉，可造成深静脉通畅的假象；不能测得肌肉中静脉、股深静脉和盆腔静脉丛的血栓 电阻抗体积描记法,晚期并发症,下肢深静脉血栓,治疗非手术治疗卧床休息和抬高患肢抗凝治疗溶栓治疗手术治疗,晚期并发症,谢谢！,
