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1、学员姓名 身份证号码暂住证 暂住证申请表地址 地址三联单地址 地址电话号码邮编申请表 车型体检表 车型编号 N0:000000填表说明只需填写信息输入栏红色字体项目，申请表以及体检表项目将自动生成。更换好学员照片即可打印。申请表，体检表项目不能填写，否则出错。填表说明只需填写信息输入栏红色字体项目，申请表以及体检表项目将自动生成。更换好学员照片即可打印。申请表，体检表项目不能填写，否则出错。姓名邮寄地址固定电话移动电话年 月 日八、因其他情形依法被吊销机动车驾驶证未满二年精神药品成瘾尚未戒除；三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证；四、造成交通事故后逃逸构成犯罪；年 月 日本
2、人申请 监护人申请 委托 代理申请申请人及代理人对申请材料的真实有效性负责。代理人/监护人签字:申请人签字：五、饮酒后或者醉酒驾驶机动车发生重大交通事故构成犯罪；机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响申请方式申请人信息申请业务种类申告的义务和内容身份证明名称九、驾驶许可依法被撤销未满三年十、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。六、醉酒驾驶机动车或者饮酒后驾驶营运机动车依法被吊销机动车驾驶证未满五年；七、醉酒驾驶营运机动车依法被吊销机动
3、车驾驶证未满十年；二、三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依赖性委托代理人监护人信息补证时无法提交居住、暂住证明原因：身份证明号 码联系地址 联系电话注销实习准驾车型延期换证 延期审验延期提交身体条件证明 服兵役 出国（境） 其他准驾车型代号原因肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病；恢复驾驶资格 超过有效期一年以上未换证被注销未满两年未按规定提交体检证明被注销未满两年本人申请 死亡 身体条件不适合 丧失民事行为能力 其他信息备案 从业单位代理人/监护人姓名身 份 证 明名 称变更内容注销最高准驾车型信息变化换证 变更事项持境外驾驶证申领 香港驾驶证 澳门
4、驾驶证 台湾驾驶证 外国驾驶证发生交通事故造成人员死亡，承担同等以上责任连续三个记分周期不参加审验 记满12分延长的实习期内再次记6分以上但未达到12分补证 丢失 其他因身体条件变化降低准驾车型换证注销达到规定年龄换证 自愿降低准驾车型换证 申请的准驾车型代号申请的准驾车型代号增加准驾车型持军警驾驶证申领 军队驾驶证 武警驾驶证0邮政编码 0初次申领 属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写所持驾驶证种类：证件损毁换证 转入换证 有效期满换证 换证时无法提交居住、暂住证明原因：照片居民身份证 号码号码0电子信箱00 性别 # 出生日期 - 国籍 中国受理岗签字签章 档案编号机 动 车 驾
5、驶 证 申 请 表姓 名身份证明名称邮寄地址左上肢姓名联系地址医生签字： 代理人签字：佩戴助听装置是 否右上肢听力上肢申请人签字：右下肢机动车驾驶人身体条件证明照片器质性心脏病 癫 痫 美尼尔氏症 眩 晕 癔 病震颤麻痹 精神病 痴 呆影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。医疗机构填写事项（医疗机构章）视 力 是否矫正躯干和颈部申请人信息申告事项申请方式 本人申请 委托 代理申请下 肢身份证明名称 号码委托代理人信息
6、电话双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立 是 否左眼 是 否右眼 是 否右耳左下肢运 动 功 能 障 碍有 无年 月 日左耳0 联系电话 0本人如实申告 具有 不具有 下列疾病或者情况身高(cm) 辨色力红 绿 色 盲有 无- 国 籍身份证 号码申 请 / 已 具 有 的准 驾 车 型 代 号 0中国申请人填报事项档案编号0 性别 # 出生日期姓名 性 别 #身份证号住 址联系电话入学时间培训机构（盖章）注：标注有“”的为选择项，选择后在“”中划“”普通车型或类别结业考核结业证编号普通机动车驾驶员培训 R道路运输驾驶员从业资格培训发证日期2013 年 月 日 结业时间 20 年 月
7、日20 年 月 日审核意见：原准驾车型A1 A2 A3 B1 B2C1R C2 C3 C4 DE F M N P20 年 月 日道路旅客运输道路货物运输道路危险货物运输其它培训机动车驾驶员培训学员登记表培训机构名称 : 三都水族自治县凤凰机动车驾驶培训学校0 出生年月 -照片000性别 身份证号码 入学时间科 目名 称科目一科目二科目三理论：2学时实操：24学时共 26学时 年 月 日年 月 日（盖章）签名：年 月 日理论：12学时共 12学时年 月 日（盖章）签名：年 月 日注： 1、培训记录一式三份，在完成培训和考试所有程序后，培训单位、道路运输管理机构、公安交通管理部门车辆管理所各存一份
8、。2、在预约科目一、科目二考试时，公安交通管理部门车辆管理所查验培训记录后，应将培训记录退还驾校。在预约科目三考试，公安交通管理部门车辆所查验培训记录后，应收存归档。3、纸张规格为 A4（210297 mm），表格尺寸为 180267 mm。照片理论：16学时实操：24学时共 40学时 年 月 日 年 月 日（盖章）签名：年 月 日（盖章）签名：年 月 日培 训学 时 学员签名 教员签名 培训单位意见 道路审核运输管理机构审核年 月 日（盖章）签名：年 月 日（盖章）签名：年 月 日中 华 人 民 共 和 国 机 动 车 驾 驶 培 训 记 录N0:000000家庭住址 0 联系方式 0姓 名
9、 0 #VALUE! 0申请车型 A1 A2 A3 B1 B2 C1 C2 C3 C4 D E F M N P 性别 身份证号码 入学时间科 目名 称科目一科目二科目三理论：2学时实操：24学时共26学时 年 月 日年 月 日（盖章）签名：年 月 日理论：12学时年 月 日（盖章）签名：年 月 日注： 1、培训记录一式三份，在完成培训和考试所有程序后，培训单位、道路运输管理机构、公安交通管理部门车辆管理所各存一份。2、在预约科目一、科目二考试时，公安交通管理部门车辆管理所查验培训记录后，应将培训记录退还驾校。在预约科目三考试，公安交通管理部门车辆管理所查验培训记录后，应收存归档。3、纸张规格为
10、 A4（210297 mm），表格尺寸为 180267 mm。照片理论：16学时实操：24学时共40学时 年 月 日 年 月 日（盖章）签名：年 月 日（盖章）签名：年 月 日培 训学 时 学员签名 教员签名 培训单位意见 道路审核运输管理机构审核年 月 日（盖章）签名：年 月 日（盖章）签名：年 月 日中 华 人 民 共 和 国 机 动 车 驾 驶 培 训 记 录N0:000000家庭住址 贵州省三都水族自治县三合镇都江路78号 联系方式 13885462826姓 名 韦石平 男 522732197211010095申请车型 A1 A2 A3 B1 B2 C1 C2 C3 C4 D E F M N P
