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1、 胫腓骨骨折胫腓骨骨折在长管状骨骨折中是较为常见的一种。由于胫腓骨距离地面较近，在日常生活和工作中是最易受伤的部位之一。胫骨全长的内侧 1/3 面仅位于皮下而无肌肉组织保护，骨折易成为开放性，污染常较严重。小腿肌肉主要分布在后外侧，在骨连续性中断后由于力量的不平均而易产生成角、短缩和旋转畸形。胫骨血供不如其它有较多肌肉组织包绕的骨骼那样丰富,骨折后易发生不愈合、感染等。由于邻近的膝、踝关节的运动轴为近于冠状面的绞链式关节,所以小腿骨折后如有旋转畸形愈合则功能代偿较困难。胫腓骨骨折的治疗包括非手术和手术两种。受伤暴力小、移位小的单纯胫骨骨折，非手术治疗能获得肯定的疗效。不稳定的闭合骨折、开放骨折
2、，以手术治疗为佳，特别是外固定架和带锁髓内针的应用，使手术治疗胫骨骨折获得了满意效果。总之胫腓骨骨折的治疗应根据每个病人的不同特点来决定，例如骨折致伤暴力的大小及作用方式、病人的年龄及全身情况，特别应注意患肢软组织的条件，选择适当的治疗方法。功能解剖(一)外科解剖胫骨体呈三棱柱形，有三个嵴或缘和三个面。其前方的嵴及前内侧面从胫骨结节至内踝上仅位于皮下，易触及，而且骨质坚硬。在闭合复位及使用外固定架进针时可以利用上述特点。胫骨干髓腔纵向较直，横断面呈三角形，在远近干骺端髓腔逐渐扩大，临床上如使用不锁定直髓内针则较难控制旋转稳定。 （图 2-2-12-1） （图 2-2-12-2）腓骨头及远 1/
3、3 腓骨仅有皮肤覆盖，可触及。其余部分有肌肉和韧带附着。腓骨体对胫骨有支持作用，无负重功能。临床上切除一段腓骨一般不影响负重。腓骨远 1/4 与胫骨远端共同构成踝穴，目前认为腓骨的完整性对踝穴稳定有重要作用。(二)胫骨的血供胫骨的血供有三个来源，即滋养动脉系统，骨膜血管系统和干骺端血管系统。1 胫骨滋养动脉：起自胫后动脉，在胫骨后外侧腘线下，比目鱼肌起点处进入胫骨的后外侧皮质,入点距关节面约 12cm。进入滋养动脉孔后，血管斜穿皮质骨约 5cm 后进入髓腔，即分成三个升支和一个降支，至髓内骨内膜供应骨皮质。2 骨膜血管系统：胫骨骨膜有来自胫动脉分支的丰富血液供应。随着胫前动脉下降时，其分出许多
4、水平支，向内侧在骨膜处分为前后支环绕胫骨，提供血液供应。3 干骺端血管系统：在胫骨近端，由膝中动脉发出一分支供应干骺端后部。膝下动脉和胫返动脉发出许多分支，在干骺部形成致密交错互相吻合的血管网,供应胫骨近端。胫骨远端，内踝及下胫腓联合处有致密血管网供应胫骨远侧干骺端，这些血管与滋养动脉支形成吻合。在骨折愈合中，上述三个血供系统哪个起主要作用仍有争议。Reichert 等认为,骨膜血管在骨皮质血供中起次要作用, 而髓腔内的滋养动脉提供主要血供,供应骨干内 2/3 皮质,当滋养动脉被破坏时,例如骨折,使用髓内针后，骨皮质流由离心型转变成向心型，即骨外膜血流代偿了骨内膜滋养动脉，骨皮质血流量并未减少
5、。(三)小腿的血管和神经腘动脉进入小腿在腘肌下缘分为胫前、胫后动脉。胫前动脉穿过骨间膜后沿其前方走行于小腿前间隔内，其体表标志为两踝中点至腓骨头与胫骨结节中点间连线。胫前动脉过两踝中点后的终支移为足背动脉。胫前动脉在从腘动脉穿骨间膜处易受损伤。它在小腿中 1/3 处的分支常与腓动脉及胫后动脉相吻合, 故有时胫前动脉虽已受损，但是足背动脉搏动仍可及。胫后动脉在小腿后方中线下行于比目鱼肌深层，至内踝与跟结节之间，终支为足底内、外侧动脉。胫后动脉主要分支为腓动脉，距腓骨头约 9cm 处从胫后动脉发出，沿腓骨内缘向下进入屈拇长肌深面。腓动脉在小腿下 1/3 处行于骨间膜后方,发出穿支至小腿前方供应小腿
6、前面肌肉。腓动脉对小腿的血供有重要作用。在小腿部有 5 条静脉系统,即大、小隐静脉，胫前、胫后静脉和腓静脉。大隐静脉是人体中最长一支静脉, 并常被用于血管移植, 它起自足内侧静脉, 上行于小腿内侧与隐神经伴行。在进行髓内针远端锁定时，在内踝近端处易伤及。大隐静脉汇入股静脉。小隐静脉起自足外侧部静脉，经外踝后方与在小腿外侧走行之腓肠神经伴行。在小腿近端 1/2 处，小隐静脉与腓肠内侧皮神经相邻。小隐静汇入腘静脉。小腿的深静脉分别与相应的动脉伴行。腓总神经分为腓浅和腓深神经。腓浅神经支配腓骨长、短肌。腓深神经支配足及踝的伸肌，包括胫前肌、伸拇长肌，伸趾长肌。 腓总神经损伤常由腓骨颈骨折、贯通伤、石
7、膏压迫、下肢止血带使用时间过长，蹲位姿势时间过长等造成。腓总神经损伤后伸肌瘫痪，马蹄足畸形，行走呈跨跃步态。胫神经支配所有小腿后侧肌群，它行走于深浅两层肌肉间隔中，远端位于内踝后屈趾长肌及屈拇长肌之间。(四)小腿的肌间隔小腿有致密的深筋膜，它将小腿的肌肉分为四部分，形成四个筋膜间隔。1 小腿前间隔:胫前肌,伸趾长肌,伸拇长肌及第三腓骨肌，胫前动脉，腓深神经位于前间隔内。前间隔的内侧是胫骨前方，外侧是腓骨，后侧是骨间膜，前方是坚韧的筋膜。胫腓骨骨折时，易发生前间隔的筋膜间隔综合症。此时由于损伤出血使间隔内压力增加,组织灌注减少，肌肉组织缺氧，如果缺血 6-8 小时以上将造成不可逆的肌肉坏死。2
8、外侧间隔:外侧间隔内有腓骨长、短肌两条肌肉。腓浅神经走行于伸趾长肌与腓骨肌之间支配此二肌，主要作用为使足跖屈外翻。单独腓浅神经损伤少见。外侧间隔发生筋膜间隔区综合症者较前间隔少。3 浅后间隔:腓肠肌、比目鱼肌、腘肌及跖肌位于浅后室内。腓肠肌跨越膝，踝关节，主要作用为屈膝关节及跖屈踝关节。比目鱼肌在小腿远 1/3 处加入腓肠肌，组成小腿三头肌，远端形成跟腱。腘肌能屈膝关节，内旋胫骨。跖肌无实际作用, 但可作为肌腱移植之供体。浅后室内还包括腓肠神经和大、小隐静脉。浅后室也可发生筋膜间隔综合症，临床检查易发现。腓肠肌可作为肌瓣治疗小腿近、中 1/3 处之缺损。4 深后间隔：深后室内包括胫后肌、趾长屈
9、肌、拇长屈肌，胫后神经，胫后动脉和腓动脉。此组肌群主要作用为屈趾、内翻及跖屈足，受胫后神经支配。（五）手术入路小腿前内及前外侧入路较常用。由于小腿前内侧缺乏丰富软组织保护而易形成开放伤口和感染,但此区域可作为单边外固定架入针的理想位置，因为外固定架在小腿前内侧可以安装在离胫骨较近的位置，从而增加其力学稳定性，另外，从此部位入针可避免贯穿肌肉，肌腱而影响足踝活动。在使用钢板螺钉内固定时益使用前外侧入路。前外侧入路将损伤由胫前动脉至胫骨骨膜的血供。由髌骨下极至胫骨结节间的纵行切口常作为髓内针入点，对于髌韧带的处理，多数医生认为中央纵劈髌韧带进髓内针更容易，而且对髌韧带血供损伤小，因为髌韧带是由内外
10、两侧向中央提供血供。髓内针入点在胫骨上的位置应尽量靠近胫骨平台并在髓腔的连线上。当胫前的皮肤及软组织条件不好时，可选用后外侧入口。沿腓骨后的腓骨肌与屈拇长肌之间隙进入，前方为骨间膜。后外侧入路一般不用于骨折内固定。损伤机制导致胫腓骨骨折的损伤形式有三种：超越骨自身能力的损伤即疲劳骨折（应力骨折） ；低能量暴力导致的较稳定的小移位骨折；高能量暴力造成的严重软组织合页破坏、神经血管损伤、粉碎骨折、骨缺损，这种高能量暴力常导致肢体多种组织严重创伤，肢体存活困难。当暴力以旋转形式作用于胫骨时常形成螺旋型骨折，并由于外力的大小不同而造成不同的粉碎程度，例如滑雪时足固定而身体强力扭转时造成的螺旋型胫腓双骨
11、折。三或四支点弯曲外力作用于小腿将造成短斜或横形骨折，如外力较大使支点范围增大时导致粉碎型骨折（图 2-2-12-6） 。当外力大并且集中作用于较小范围时常形成骨和周围软组织严重创伤,例如重物直接砸于小腿上而形成的损伤。由于胫骨前方直接位于皮下易遭受外伤。现代社会机械化程度增高，胫腓骨骨折发生率不断增加。骨折分类小腿骨折分类从形态上应考虑到骨折的位置，骨折线的形式，腓骨骨折的情况，软组织损伤的程度等因素。有很多学者对小腿骨折加以分类，但由于使用的标准不同，为比较诊断、治疗和预后结果造成困难。例如 Ellis 等人根据骨折移位和粉碎程度将胫骨骨折严重度分为轻度、中度和重度。Weissman 等人
12、依据骨折的原始移位,粉碎度,软组织伤情三因素对骨折进行了分类, 其中又将每个因素按照 1.2.3 划分出 3 级以求对骨折的预后结果加以描述。在对 AO/ASIF 钢板螺针技术治疗胫腓骨骨折的结果进行分析后,依据 Mller的字母数字组合法, Johner 和 Wruhs 提出了字母数字组合分类方法。这种分类考虑到四方面的因素:受伤机制、骨折粉碎程度、软组织损伤、骨折移位。他们指出,以骨折的受伤机制和粉碎程度作标准比以骨折移位为标准更可靠，他们认为,骨折的预后与骨折形态有关，例如弯曲应力造成的横行骨折常损伤软组织合页,比间接暴力的螺旋型骨折预后差。字母数字组合分类方法是将胫骨分为三个区，即近、
13、中、远端。中段是指髓腔直径为最窄处加上 1mm 的区域. 干骺端是指骨皮质厚度与骨骺部皮质等厚的区域。字母数字组合方法能表示出骨折的形态，A、B、C 三个字母表示粉碎程度逐步加重，A 组表示简单骨折, 不粉碎;B 组表示有蝶形块的骨折, 骨干一侧折断一次而另一侧折断数多次。 C 组表示所有骨皮质折断多次,例如多段严重粉碎骨折。数字 1. 2. 3 表示出直接或间接暴力造成的骨折形态。1 型骨折指间接暴力或旋转应力造成的所有螺旋形骨折,这样 A1 表示简单螺旋型骨折, B1 表示有蝶形骨块的螺旋型骨折; C1 表示有多个蝶块的螺旋型骨折。2 和 3 型骨折包括由直接暴力或弯曲应力(三点或四支点)
14、 造成的骨折。A 组简单的弯曲外力骨折分为 A2 型，骨折线大于 30, A3 型，骨折线为横行( 小于 30)。有蝶形块的 B 组骨折中, B2 型表示有一个蝶形骨折块, B3 型表示有多个蝶形块。在 C 组骨折中, C2 表示多段骨折, 其中有环形完整的骨折块。C3 型是无完整环形骨折块的类型。胫骨全长以 1.2.3 分别代表近、中、远骨块。 这样胫骨干骨折可用 42A, 42B, 42C 表示, 近端关节外骨折用 41A1, 41A2 表示简单骨折, 41A3 表示粉碎骨折；远端关节外干骺端骨折以 43A1 示简单骨折, 43A2 干骺端楔形骨折及 43A3 代表干骺端复杂骨折。上述以
15、Mller 分类为基础建立的分类方法已被美国骨创伤协会分类法采用。为提醒医生不要仅仅注重骨折的 X 线表现而不注意软组织损伤程度, Tscherne 和 Gotzen 提出对软组织损伤的分类, 0 级表示没有或轻微软组织损伤, 通常为间接暴力伤,如滑雪损伤; 1 级表示有表浅皮擦伤或由骨折块从内向外暴力造成的软组织挫伤; 2 级表示由于直接暴力造成的深在的、有污染的挫伤并伴有局部皮肤或肌肉挫伤，筋膜间隔综合症包括在此级中; 3 级代表严重皮肤挫伤或捻压伤并伴严重肌肉损伤,包括失代偿性的筋膜间隔综合症及闭合骨折有主要的动脉损伤。对于开放骨折，Gustilo 等提出了开放骨折分类法:型：伤口不到长
16、，一般为比较干净的穿剌伤，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜行者，无粉碎。型：伤口超过，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤亦未形成组织瓣，软组织有轻质或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎骨折。III 型：软组织损伤甚广泛，包括肌肉、皮肤及血管、神经，有严重污染。III型：尽管有广泛的撕裂伤及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖。III型：广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，这种类型的开放性骨折常伴有严重污染。III型：伴有需要修复的动脉损伤。对小腿骨折的描述应包括下面内容：1.骨折是闭合还是开放的,开放者Gustilo 分类为几型,软组织损伤几级(Tscherne 和 Gotzen)。 2.骨折的解剖部位,骨干部常以近、中、远 1/3 表示, 近或远侧干骺端骨折线是否通关节。3.骨折的形态
