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1、1急性炎症期腹腔镜胆囊切除术的风险评估【摘要】 目的：探讨急性炎症期腹腔镜胆囊切除术的可行性，安全性及适应证。方法：对我院自 2000 年 1 月2006 年 12 月收治的 49 例急性炎症期腹腔镜胆囊切除术的临床资料进行回顾性分析。结果：49 例患者均安全完成手术，无 1 例死亡，中转开腹 3 例，中转率为 6.12%。急性炎症期腹腔镜胆囊切除术存在黏连，水肿，胆囊三角暴露不充分，处理胆囊床风险较高，肝门结构分辨和分离困难等 5 类问题。结论：急性炎症期腹腔镜胆囊切除术是安全可行的，正确处理胆囊三角是降低 LC 并发症及中转开腹率的有效措施。【关键词】 急性胆囊炎 胆囊切除术 腹腔镜以往急
2、性胆囊炎曾一度被列为腹腔镜手术禁忌证，随着手术经验的积累，这一限制已被打破1。最近的对比研究表明对于急性炎症期腹腔镜手术较传统手术更为有利，但仍然存在其特有的风险。我们通过对 2000 年 1 月2006 年 12 月在我院接受 LC 手术的急性炎症期患者的临床资料进行回顾性分析，总结了可能存在的风险。1 资料与方法21.1 一般资料 共施行腹腔镜胆囊切除术（ LC）596 例，其中处于急性炎症期 49 例（8.22%） 。49 例中男 22 例，女 27 例，年龄 2768 岁，平均 53.6 岁。发作时间：48 小时 36 例，4872 小时 13 例。术前通过 B 超、肝功能检查等诊断为
3、急性炎症期 38 例，另术中发现 11 例。术后标本病理证实均为急性炎症期胆囊炎。既往腹部手术史 3 例，其中卵巢手术 1 例，阑尾切除术 2 例。伴有高血压心脏病史 8 例，糖尿病 4 例。1.2 手术方法 49 例中 38 例（77.55%）增加了右上腹的戳孔以协助牵开肝右叶、肿大的胆囊或向下牵开十二指肠或网膜，13例采用了逆行胆囊切除术。2 例（4.35% ）因胆囊床难以剥离采取了保留胆囊床，胆囊后壁的胆囊次全切除术(laparoscopic subtotal cholecystectomy， LSC)。1 例（2.17%）因胆囊三角解剖不清且黏连严重而采取了保留 Hartmanns 袋
4、的胆囊次全切除术(laparoscopic subtotal cholecystectomy, LSC)，并辅以黏膜切除术。术中见胆囊颈结石嵌顿 11 例，胆囊管结石嵌顿 4 例，胆囊积脓 8 例，胆囊壁部分坏疽 4 例，Calot 三角解剖不清 16 例。15 例术中分离至胆囊穿孔，9 例胆囊床渗血，28 例肝下放置引流管。1.3 结果 49 例中 LC 成功 46 例， 3 例（6.12%）因 Calot三角区组织呈“冰冻性”黏连、胆囊萎缩呈瓷样改变、术中胆囊动3脉钛夹脱落出血而中转开腹，所有患者均顺利完成手术，无 1 例输血，无 1 例死亡。其中 LC 手术时间较常规 LC 延长：急性炎
5、症期患者 LC 平均 65 分钟，常规 LC 平均 45 分钟。46 例 LC 患者的平均住院时间为 6.5 天。49 例中大网膜和胆囊及肝表面广泛黏连 28 例（57.14%）,网膜或小肠与腹壁的黏连导致 Trocar 位置与常规不同2 例（4.35%） 。术后 27 例于术后 23 天拔除引流管。1 例术后引流液为胆汁，量最多时多达 100 ml/d，经保守治疗 12 天后拔除引流管，痊愈出院。无 1 例并发腹腔脓肿、膈下积液、胆汁性腹膜炎。2 讨 论急性炎症期患者腹腔镜胆囊切除术的风险明显高于普通人群2。急性胆囊炎行 LC 20%30%的患者需中转开腹或发生严重的并发症3。LC 手术难度
6、从病史，体检和化验结果，B 超等就可以作出判断4。通过本组急性胆囊炎 LC 手术情况，我们有如下体会：3.1 掌握适应证，及时中转开腹手术 急性胆囊炎发作 72 小时以内，胆囊积液合并感染、胆囊积脓但无明显全身中毒症状者为手术适应证。而胆囊萎缩、胆囊积脓伴有明显全身中毒症状，胆囊坏疽或穿孔被列为手术禁忌证。急性胆囊炎的炎症水肿增加了手术的难度及风险性，术前应向患者及家属耐心解释。急诊 LC 术中常4会碰到不易处理的复杂问题，术者难以胜任时，应及时中转开腹。这是提高手术安全性，减少并发症的关键。本组中转开腹 3 例（6.12%） 。3.2 充分的术野暴露 由于急性胆囊炎多伴有肠麻痹、胃肠胀气，胆
7、囊颈部结石嵌顿时胆囊肿大，胆囊壁充血、水肿、质脆不易夹持等，术野常常显露不够充分。我们采用的方法包括：（1）术前胃肠减压、灌肠，从而避免胃肠胀气引起的术野暴露困难，同时减少胃误伤，亦有利于术后胃肠功能的恢复；（2）术中增加了右上腹的戳孔以协助牵开肝右叶、肿大的胆囊或向下牵开十二指肠或网膜；（3）结石嵌顿胆囊肿大、张力高，钳夹牵引暴露困难时，可用气腹针在腹腔镜监视下穿刺胆囊底部，抽吸胆汁减压；（4）术者钳夹胆囊壶腹部向右下方牵引，助手钳夹胆囊底部向头部牵引，二者对抗牵引并保持适当张力，以利 Calot 三角的暴露。3.3 正确理解 Calot 三角的三管一壶腹 确认三管一壶腹是预防胆道损伤的关键
8、。一般情况，胆囊壶腹在解剖学上是恒定的，标志也较清楚5。因此， LC 手术中应从胆囊壶腹部向胆囊管分离解剖，不必向肝外胆管方向过多解剖，以免增加损伤机会。按照腹腔镜视野特点，先分离、夹闭、剪断前方的胆囊管，再寻找胆囊动脉。由于炎症水肿组织脆弱，极易出血，每次“撕扯”组织宜少并紧靠胆囊壁。术中多用电凝，少用电切。如 Calot 三角炎症黏连严重，难以解剖，可灵活运用顺逆结合的胆囊切除手术，必要时及时中转5开腹。对胆囊颈部、胆囊管结石嵌顿者，为避免胆总管损伤，可用分离钳将其拨回胆囊，必要时可于壶腹部切开取石。3.4 妥善放置引流管 急性胆囊炎 LC 由于胆囊壁充血水肿或与周围紧密黏连，手术常致胆囊
9、穿孔、胆囊床部分黏膜残留或出血、渗血较多，腹腔引流可有效引流出积液、渗血，加速病体恢复6、7 。引流管近端放置在胆囊床下温氏孔旁，远端从右侧 AA 套管拉出腹壁外。本组 1 例术后引流液为胆汁，引流量多达 100 ml/d，引流12 天后胆汁逐渐减少，拔管后痊愈出院，其它病例均在术后 23天拔除引流管，无 1 例并发腹腔脓肿、膈下积液、胆汁性腹膜炎。我们认为绝大多数少量胆漏和渗血可通过腹腔引流管得以引流，配合其它保守治疗达到痊愈。【参考文献】1 刘国礼. 腹腔镜胆囊切除的现状与展望J. 肝胆胰外科杂志,2000,12(1):1-2.2 黄志强. 现代腹腔镜外科学M. 北京:人民军医出版社,19
10、98:407-428.3 Habib FA, Kolachalam RB, Mittal VK, et al. Role of laparoscopic cholecystectomy in the management of 6gangrenous cholecystitisJ. Am J Surg,2001,181(1):71-75.4 邵如庆，张爱蓉，卢德高.电视腹腔镜手术入门M.北京:北京科学技术出版社,1999:98-100.5 陈训如,罗 丁. 腹腔镜胆囊切除术严重并发症的预防J. 中华医学杂志,1996，76（15）：392-393.6 伍晓汀, 周 勇.腹腔引流管的正确选择和合理应用J. 中国实用外科杂志,2005,25(1):35-36.7 巴明臣,张红卫,陈训如,等. 腹腔镜胆囊切除术中放置腹腔引流管的临床意义J. 肝胆胰外科杂志 ,2000,12(3):130-131,136.
